此文是一篇医保论文范文,医保类有关论文范本,与医疗保险对医疗服务的制衡与监管相关毕业论文开题报告。适合不知如何写医保及机制及医疗方面的社保专业大学硕士和本科毕业论文以及医保类开题报告范文和职称论文的作为写作参考文献资料下载。
#65306;首先是建立考核评价指标及标准.具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等.评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准.具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等.二是建立定点机构医疗保险信用等级制度.定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间,促进医院间的良性竞争,以达到促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长的目标.它依据考核指标标准,对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估,再将定点机构划分为不同等级进行分类管理.相关研究证明,医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响,并能达到费用控制的目的.23三是建立定点机构的奖惩机制.对于合格的定点机构,可采取提高其信用等级,延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构,可降低其信用等级,甚至取消其定点资格.其次,医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构,还应该延伸到医疗服务人员.医保不能决定医生的行医资格和行为,但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管,由此,医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为,促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗.2012 年4 月,国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》,已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24.目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度,许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为,这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院,一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势.25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念,更要有监管医疗行为的能力和经验.26而要真正达到对医保医生行为的有效监管,实现费用和质量的双重控制,必须明确各管理部门的职责分工,使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准,落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段,引入社会力量参与监管,全方位监测医生的医疗行为等.
再次,加快完善医保信息系统建设,以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑.必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托,才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用.
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六、结语
在我国医疗卫生体制改革过程当中,如何处理好医疗保险与医疗服务的关系,是必须面对的核心问题.在目前实行的社会保险型卫生体系模式下,医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能,而全民医保的推进,更对这一职能的实现提出了战略要求.它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标.在其中,更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系,不能顾此失彼,有所偏失.而要有效发挥医疗保险的这种职能,必须加强长效机制建设,以确保制衡与监管的科学性与高效性.如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等,使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程.此外,这些机制的建立并不是孤立的,需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的,需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善.
注释：
①Pauly,Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”,American Economic Review,Vol.58,1968, pp.531-536.
②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》,《学海》2012年第5期.
③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》,《政治与法律》2009年第12期.
④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》,《经济社会体制比较》2005年第1期.
⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》,《经济社会体制比较》2012年第7期.
⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》,《学习与探索》2010年第1期.
⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》,《中国社会保障制度》2013年第4期.
⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》,《中国医疗保险》2013年第7期.
⑩见http：//paper.people../rmrb//2010-05/24/nbs.D110000renmrb_01.,人民日报电子版,2010年5月24日01版,2013-08-03.
11资料来源：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》2009年3月17日.
12马蔚姝：《医疗保险费用控制制衡机制体系构建及传导路径》,《社会福利》（理论版）2013年第1期.
13王宗凡：《医疗保障体系建设目标和政策思路》,《中国劳动》2009年第8期.
14周尚成：《医疗保险谈判机制构建的现状分析及路径探索》,《社会保障研究》2010年第2期.
15赵祥昆：《巩固医疗保险与医疗服务部门权力制衡机制――访中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军》,《中国劳动保障报》2013年5月17日.
16吴正一等：《发达国家医疗保障体制的模式和启示》,《医院院长论坛》2007年第5期.
17顾昕：《医保付费改革如何到位》,《中国医疗保险》2011年第11期.
18资料来源：《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,http：//.chinahrd./law/medical-insurance/2012/1110/15888.,2013-08-05.
19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》,http：//finance.chinanews./jk/2012/06-14/3964594.s,2013-08-05.
20李晓晖、刘启明：《社会医疗保险中混合式医疗费用支付方式的探索》,《河南大学学报》（社会科学版）2011年第5期.
21赵冠宏等：《在医保付费和医药分开改革中实现共赢――基于北京友谊医院的实践》,《中国医疗保险》2013年第7期.
22马蔚姝：《医疗保险费用控制的制衡机制研究》,天津大学博士论文,2010年5月.
23王鸿勇：《山东省医疗保险定点医院信用等级制度对医疗保险费用控制效果的影响作用研究》,山东大学博士论文,2007年.
24资料来源：《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》,http：//money.163./12/0418/14/7VCN7VE000253B0H.,2013-08-06.
25吴光：《提升全民医保管理服务》,《中国社会保障》2013年第3期.
26张苗：《第三方监管剑指何方》,《中国社会保障》2013年第5期.
相关参考资料：
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