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近年来,随着我国政府职能的转变和公共财政体制的建立和完善,现行建立在收付实现制基础上的预算会计体系,已难以担当起提供各方所需政府财务会计信息的重任.如何提升政府支出管理绩效,反映和防范财政风险,为财政科学化精细化管理提供必要的会计信息,已成为当前我国政府会计改革需要解决的问题之一.
2003年财政部提出推进政府会计改革,于2007年将其列入《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》,对此进行多层面的探讨并付诸于扎实的实践.2009年8月,财政部印发《医院会计制度》与《高等学校会计制度》征求意见稿,对1998年开始施行并沿用至今的《医院会计制度》和《高等学校会计制度(试行)》进行全面修订,引发了实务界、理论界、决策层的热烈讨论.酝酿多年的政府会计改革,渐行渐近.
实务界：期待与调整
医院：会计制度改革需要配套支撑
文晓清(化名)在一家三甲医院财务处任职将近10年,目前她的具体工作负责该院的全额预算管理与财务制度建设.
她所在的医院是一所集医疗、教学、科研、培干为一体的现代化综合性医院,多项专科被列为国家级重点学科或卫生部重点实验室.拥有一批专家学者和代表行业尖端水平的医疗仪器设备.
文晓清的办公室窗外,一座在建住院大楼即将竣工,工作近10年的时间中,她眼见着医院规模的逐年扩大.而在这名财务工作者眼中,这家在同行眼中每年门诊人数、住院人数可观的行业翘楚“家大业大不好管”,随着医院人员、硬件设备规模的不断扩大与医疗大环境的改变,财务工作内容逐年增加,难度逐年增大.
1998年,《医院会计制度》正式施行；本世纪初至今,民营医院数量迅猛增加,公立医院为适应市场竞争,陆续实行全成本核算.文晓清所在医院的大致办法是将医院临床、医技科室划分为多个核算单元,制订医院科室核算管理制度等条例,通过经济成本调控、医疗质量指标、药品管理效果等系数和指标对科室收支进行核算,确定科室劳务收入,促使其加强经济运行成本控制和科室管理.在此基础上,对劳务收入的分配给予协调和指导,并将行政、后勤人员的劳务分配纳入了考核机制.
这家医院的收入大体由三大部分组成,包括财政拨款、医疗服务收入和药品收入,其中财政拨款占全部收入的2％～3％,剩余收入来源于后两者.10年前,公立医院并没有市场竞争意识,文晓清所在的财务部门每天按部就班地上班下班,定时上交报表,“心想着开门营业就有病人来,有病人就有收入”.随着医疗保险与新农村医疗合作保险(下称新农合)的推进,一批病人从未纳入医保范畴内的该院分流出去.2003～2004年,该院为适应这一市场变化,成立市场开拓部门,负责处理商业保险业务及省内各地、市、州进行医院品牌宣传,以期争取吸引省内40％左右的参加新农合农民的就医量.作为事业单位的医院,其运营已带有明显的企业化特征.
与以上时段同时,按照卫生部提出根据就诊病人数量配置相应医生、护士人数的要求,该增加了医护人员,人员编制数量大幅增加.2005年后,该院在原有硬件资源基础上,已难以满足医护人员、就诊病人增加的发展要求,大批基建项目陆续开工.盖楼需要资金,势必影响到现金流.2000年前后,医院依靠自有积累的资金,完成了一部分办公、医疗大楼的建设,而这仅是大规模基建的开始,依据财务处提供的数据,远远不能满足其后项目建设的资金需要.
此时.正是国内大多数医院不断扩张规模的阶段.当医院规模达到一定程度后,医院的效益增长幅度将低于规模扩增幅度.在这种形势下,必须由规模扩充转向项内涵建设发展模式,从数量攀升型向质量效益型转变,从偏重经济杠杆调控向提升医院核心竞争力转变,从传统型管理向集约化、系统化管理转变.就营运现状来看,对数医院的成本管理大多还停留在二级核算和核算科室奖、酬金的初级阶段,全成本核算还在完善之中,真正意义上的成本控制还未完全成熟.公立医院由于其事业单位属性,很少以企业的标准进行成本核算,只是计算实际的收入和支出,而在市场客观环境的推动下,其运营已具备企业化特点.许多医院每年毛收入达几亿元甚至十几亿元,但支出也很大.加强医院内部管理,控制不合理支出有很大余地.
同时,新医改方案实施后,医院靠外延扩张,追求收入增长,将会受到约束和控制.在保证医疗质量的前提下,不断降低服务成本,将是增强医院生存发展能力和竞争力的主要手段.合理配置和有效利用各种资源,将成为医院经营的重要目标之一.公立医院必须制定出具有可操作性的营运成本控制方略,处理好投入与产出的关系,提高投入产出的收益率,提高医疗资源的配置和使用效率,化解高成本带来的压力,提高综合竞争力和经济运行质量.
该院财务部门已意识到医院规模扩展过快过大带来的风险.医院成本对象按经济内容及用途分为医疗支出、药品支出、管理费用；在成本核算的层次上可分为院级成本核算、科室成本核算、项目成本核算、诊次／床日成本核算、单病种成本核算和自制制剂成本核算等.医疗服务具有不确定性,每一项医学技术和服务的提供都会因患者对医疗服务的需求时间、方式选择、应用程度不同.而使医疗服务的成本有所不同.前些年,文晓清也与同行进行讨论,大多集中在选择权责发生制还是沿用收付实现制,但现在大家发现,应更多地在探讨重新修订的目标、应当提供哪些方面的信息以及这些信息更适合采用怎样的核算基础.“仅门诊大楼的升降电梯,每天的电费就要二三十万.”尽管大医院的品牌效应带来的就诊病人数量,足以保证相对稳定的现金收入,但出于谨慎性原则,财务工作者时常担忧着发生意外情况时.医院如何应对因现金流减少而带来的影响.
在医院规模扩展的过程中,1998年执行至今的《医院会计制度》的不适应性逐步显现.该项制度适于十年前医院基建项目少,设备仪器购置少的状况.2004年后,该院规模扩张速度加快,一个月购买设备仪器的投入甚至超过以往全年的数字,且类型品种不断丰富,而医疗卫生系统的财务制度对20多种类型医疗设备仪器,规定了相应的固定资产折旧方法,沿用至今.房屋如何折旧,在这套制度中也没有具体规定.
2007年后,医院大规模新建大楼,但建成大楼“按照30年还是20年折旧,无方法可循”.因此,房屋资产不能折旧,若干年后资产数量依然体现在账面,而每项基建项目投入资金动辄数亿元,这导致账面上体现的医院资产规模虚增,“随便一家中小型医院资产上亿,大型医院达到数十亿”.而按照制度中规定的资产折旧方法.一部分仪器设备使用年限未到,折旧年限已到,造成提完折旧后依然空提的现象.
此外,卫生部部管医院还有50万元以上的支出必须作为专用基金列支,且不得出现赤字.这家卫生部部管医院动辄上亿元的基建项目所对应的专用基金资金数量,往往不能满足建设需要,专用基金又不得出现超支赤字,导致基建项目竣工后不能结账转账,很多医院“楼房用旧了,还不能转成固定资产,报表上始终反映为在建工程”.现行制度不适应性造成医院资产数量与结构难以得到真实反映.文晓青认为,此次发布的《医院会计制度》征求意见稿体现出的思路,正是要着手解决医院资产规模和结构反映不实的问题.
“同时希望征求意见稿形成正式制度前,在实务工作者中多进行调研,进行细化完善,不要成为实际操作中的负担.”她向记者介绍说,该项制度诸多细节部分与实务工作现实情况的适应性还有待完善,对于实务工作者而言,期待新的制度在科目设置方面具有可操作性,注意新旧制度转换时的衔接过渡,尽量减少对实际工作的影响.其中,大多数医院都可自行生产药品、制剂,并有用药
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