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,不能对疾病做出正确的诊断和治疗[5].1969年,美籍神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学首创了以问题为基础的教学模式[6].该教学模式打破了传统的以授课为基础的教学方式,提倡以病人的疾病问题为基础,学生自学、讨论为主体,教师参与引导,从而调动了学生学习的积极性和主动性,培养了学生解决实际问题的能力.

以问题为基础的教学模式可按照“教师给出病例并提出问题→学生自学→课堂讨论→教师总结”这四个步骤来实施[7].第一步：教师给出病例并提出问题.如学习外科疾病“胃十二指肠溃疡急性穿孔”时,教师课前先提供给学生如下病例：王某,男性,45岁,农民.主诉：腹痛、腹胀伴间歇性呕吐三个月,剧痛12小时.3个月来,患者经常感上腹部隐痛、饱胀,每隔1～3天呕吐酸味食物残渣1次.大便每天1次,色黄.近日呕吐加重,吐出当餐及隔餐食物,酸味较重.入院当天上午突感上腹部持续性疼痛,不向肩背部放射,开始尚能忍受,傍晚腹痛加剧,急诊入院.患者过去身体健康,近10年来每于饮食不当时常感上腹部隐痛不适,有泛酸、嗳气史,但从未发生呕血或黑便.体格检查：体温38.0OC,脉搏140次/分,呼吸21次/分,血压80/50mmHg.急性重病容,脱水貌,巩膜无黄染,心肺无殊.腹部肌肉明显紧张,腹式呼吸减弱,全腹均有压痛、反跳痛,以上腹部最为显著.血化验检查：白细胞计数13×109/L,中性粒细胞占94%,红细胞计数5×1012/L.根据教学目标,教师提出以下问题：（1）做出初步诊断,列出诊断依据；（2）需与哪些疾病作鉴别；（3）要进一步明确诊断,还需做哪些必要的检查?（4）如获确诊,治疗方案如何?第二步：学生自学.针对病例中的问题,学生去图书馆或上网查阅书籍和参考资料,寻求解决问题的知识.第三步：课堂讨论.在课堂上,学生先分组讨论,每位学生围绕问题发表自己的观点,也可提出自己迷惑不解的问题.然后,每组选派一名代表总结小组讨论结果并在全班发言.在学生讨论期间,教师则记录下各种不同的观点和疑问.第四步：教师总结.讨论结束后,教师对学生的发言给予点评,对提出的疑问进行解答,并给出问题的正确答案.以问题为基础的教学模式通过外科病例引出问题,学生围绕问题进行自主学习,通过查阅书籍、期刊等资料后,获得了隐藏于问题背后的知识,并将所学知识应用于解决临床实际问题.这种教学模式与临床上处理外科问题的方法最为接近,它可以提高学生在临床实践中解决问题的能力.

5.标准化病人教学.医学生学习的最后一年是离开学校进入医院进行临床实习.临床实习是基础理论与临床实践相结合的桥梁,为医学生毕业后成为一名合格医师奠定基础[8,9].因此,临床实习是培养医学人才的重要阶段.医学生刚开始临床实习时,由于体格检查的手法还不娴熟,或多或少会给病人带来不便,甚至增加病人的痛苦.因此,许多病人不愿意接受他们的问诊查体,这将大大减少医学生的学习机会,影响了临床实习质量.为弥补学生临床动手机会的不足,医学院校可以面向社会招收一些综合素质高的人员并进行培训,使之成为标准化病人,能够准确地模仿病人的临床症状和体征,用于学生基本临床技能的训练,这是一条与国际接轨的培训临床实践技能的新途径[10].通过标准化病人教学,学生不仅提高了临床技能,还学会了尊重病人,增强了与病人沟通的能力,为日后的临床工作打下坚实的基础.

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6.建立综合评估体系.传统的外科考核是以理论考试为主,学生通过死记硬背的方式往往能获得高分,这不利于培养学生的操作技能和分析、解决问题的能力.因此,应该改革考核方式,从多方面评估学生的学习情况.综合评估包括外科理论知识的笔试,外科技能的操作考试,以及分析、解决问题能力的考核.分析、解决问题能力的考核内容有：在以问题为基础的教学过程中,学生在小组讨论中的表现,临床实习时的学习记录,学生在科技创新活动中的成果等.通过以上综合考评,全面地评估学生的理论知识、操作技能和分析、解决问题的能力,督促学生全面发展,提高自身的综合素质.

总之,在外科学教学过程中,联合运用多媒体、外科实验教学、以问题为基础的教学、标准化病人教学、综合评估等多种教学手段和方法,不仅可以增强学生的学习兴趣,提高理论知识,而且还可以加强学生的实践能力,为将来的临床工作奠定基础.

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