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【摘 要】城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要,保险合同模式是通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,将商业保险机构引入市场机制,本简要介绍大病医疗保险,分析了商业保险公司承办大病保险的优点,并结合我国前人学者的研究给出了发展保险合同模式的一些建议.

【关 键 词】城乡居民大病医疗保险商业保险公司保险合同模式

一、关于城乡居民大病医疗保险的简单介绍

（1）城乡居民大病医疗保险.城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充.开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要.2012年8月30日,国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）,《意见》指出要坚持以人为本,统筹安排,坚持政府主导,专业运作,坚持责任共担,持续发展,坚持因地制宜,机制创新.

（2）保险合同模式.《意见》规定通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容.符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏.

二、商业保险以保险合同模式承办城乡居民大病医疗保险的优点

从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看,已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能.

（1）能够最大限度发挥商业保险机构的专业特点.商业保险公司是以盈利为目标,具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源.医疗保障的建设是一个系统工程,从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业精算知识.而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的,将商业保险公司引入正好弥补政府在这方面的缺陷.

（2）商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源.商业保险公司不仅具有专业的技术资源,还有优越的管理制度、比较完备的信息管理系统和相当专业的管理队伍,这些资源是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在,可以直接运用到大病医疗互助补充保险制度的管理中,可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高大病保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应.

（3）商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制.商业保险公司具有较高的专业组织效率和管理效率.从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面,商业保险公司都具有较高的运作效率.尤其是在人事管理方面,市场化的现代人力资源管理运作模式以及先进的绩效评估和激励制度,增加了工作人员的竞争压力,调动了他们的积极性,进而使工作的效率大大提高,有利于促进提高基本医保的经办效率.

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三、关于更好发展城乡居民大病医疗保险的建议

大部分商业保险公司需要通过第三方公估机构来实现医疗保险业务运营,高额的公估费用在影保险公司盈利的同时,也制约着“大病医保”新政的实施,为了更好的发展城镇居民医疗保险,需要做好以下几点：

（1）加大对大病医疗保险的监管力度.政府应加大对商业健康保险公司的服务质量和内控管理的检查监督力度,尤其是商业健康保险公司参与的社会保险项目,必༿

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（2）保险公司应优化产品结构,提高服务水平.目前保险公司的服务水平与“大病保险”制度的要求还存在着较大的差距,商业保险公司应当通过与政府和医疗机构共同合作,建立一套具有服务、理赔核算、医药费用管理等多功能的综合信息平台,加强与“新农合”和城镇居民服务的联系,提高理赔效率,为参保群众提供便利.同时,商业保险公司应当着重培养具有医学和保险专业知识的复合型专业团队,开发与大病医保相配套的保险产品.由于商业健康保险对数据采集的要求非常详细,如疾病种类、患病人群特征、发病率、疾病病程、各阶段所需要的医疗手段、平均费用等都是费率厘定所要参照的数据.因此,商业保险公司应该在大量医保经验数据的基础上,建立更为精确的精算模型,以便更合理地厘定费率,这样做不仅使保险公司提高运营.

（3）加强政府、保险公司与医疗机构的三方合作,有效利用医疗资源.医疗卫生部门应与人力资源社会保障部门密切配合,防控不合理医疗行为,保障医疗服务质量.同时,政府一方面应积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革,大力推行“医药分家”制度,真正从源头上遏制医疗费用的非正常上涨.另一方面应当借助商业健康保险公司所建立的与医疗机构连接的信息系统,更为有效地对医疗机构进行监管,加强对医疗费用的控制能力

参考文献：

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