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关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控.由此可以看出,社会医疗保险的特点表现为第三方付费,保险方出现在医疗服务提供方和患者之间,三方之间信息不对称,拥有各自的目的和价值取向.日益增长的欺诈行为已经带动医保费用支出规模的日益增大,进而演变为各国公共支出的一个沉重负担.
(二)成因分析及对策建议
1.“第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致医患双方产生道德风险的重要原因.医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为,患者便误解为医治服务是免费的；并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务,因此便倾向于提高消费水平,扩大开支,造成隐性保险欺诈.特别值得关注的是“第三方支付”使得患方、医方、保方三者权利义务不对称,医务人员和投保人易于形成联盟共同对抗保险机构,出现所谓“医患共谋”的现象.同时,患方因为付费风险意识薄弱,认为费用支付与自己无关,是医疗保险部门的事,从而忽视对医方的费用监督,甚至和医方一起向医疗保险部门套取高额保险补偿.
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第三方付费的方式优于简单的双向付费,对于控制医方的行为,方便就医等都有一定作用.但该支付方式导致医患共谋骗保的案例也是显而易见的,这一点在其他研究中也得到了充分论证,但是建议提出往往没有区别于不同群体,对症下药.因此,笔者认为,基于患方,可以设立更加合理的起付线和止付线.设立建立在不同阶层人群收入水平和支付能力分析基础上的分层支付线,通过有关数据模型分析和实际调查分析,相应提高或降低个人支付标准.通过扩大需求弹性,适度提高患方自付比例,最终达到控制医疗服务需方道德风险的目的.对于医方,要逐渐转变医方通过医保机构获得偿付的方式.同样通过科学分析,设立医院中各项服务的付费标准,并参照该标准,预先支付医院的医务行为.这样便可规避医方诱导患方需求行为的发生,从而有效地控制医方道德风险产生.
2.医疗保险市场中存在信息不对称
医疗服务中存在着严重的信息不对称现象.医疗服务具有专业性和特殊性,医生垄断性的掌握各项医疗知识和信息,对疾病的发展过程,医治方法的合理性和有效性、医疗救治的适当性等有充分认知.反之,患者由于无法接收完全和充分的医疗信息,往往处于劣势地位,加之,患者专业医学知识的缺乏,对待疾病的突发性又有未知恐惧心理,因此对医生往往采取高度信服态度.由此,医生凭借特殊的垄断地位,实施了诱导需求行为,产生道德欺诈.
因而有必要利用信息技术建立医疗服务电子系统,通过该系统,患者不再只听从医方所作出的医疗治理结果,相反的,可拥有自身的些许价值判断.通过该系统明确病人所享受的医疗服务的真实支付价格,同时能够查阅医生的工作资质与技术水平等相关鉴定证明资料.与此同时,保险机构也能发挥费用监督作用,适时审查治疗方式是否合理；还便于对医疗机构和医生的服务质量进行横向评比,适时给予评价和奖惩；此外,借助系统,还可对患者和医生进行信用监测等.
3.医疗体制的内在缺陷
现有的“以药养医”政策,激发了医疗机构诱导客户需求的动力,客观上促进了医方道德风险的滋生和蔓延.医疗服务的提供者从药品销售中获利来促进业务经营.医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系,因此,虚开药单、过度报销就成了医生行为的本能趋向.由于现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一,无形中强化了医药不分的垄断地位.他们的收入与医疗费用的高低成正比,基于经济人利益的考虑,医院内在的倾向于提高医疗费用金额.在整个过程中,保险机构不直接参与诊疗过程,只能被动支付,缺乏主动了解医疗机构行为的程序.在这种情况下,作为患方的指导人,医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份,因势利导用医疗专业蒙蔽患者,激发其产生非自愿的不合理的医疗需求,从而产生了医疗服务提供方的道德风险.
“以药养医”的畸形医疗体系,致使医生与药品业私下勾结,医生收受高额回扣、获取提成、返点等.为了切断医生和药品销售的直接联系,一个釜底抽薪的办法就是医药分开,针对病种目录,取消部分常见药品销售权利将之授予独立的药品销售场所,保留大病重病等处方药售卖权.实行药品与医疗分化经营,这既限制了医院通过多开多售药品来牟取私利,又减少了医药合谋的可能性,降低了医疗服务提供方的道德风险.另外,制定统一的偿付上线,扩大拒保范围,避免那些费用开支过高或道德风险规避成本较高的救治服务产生巨额消费,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在医保承保范围之外[11].
4.政府对医疗保险三方监管缺位
无论个人还是集体,“经济人”利益的驱使都是普遍存在的.投保人误解社会医保用意,如果约定期限内没有产生消费而无法享受医保就等于白白送钱.医院工作者乃至整个行业为了在市场竞争中立于不败之地,不惜违背职业操守和道德法律约束,一味追求自身利益最大化.作为第三方,医保机构的工作人员往往忽视对医院救治行为的监督,采取姑息放任态度,以期收受回扣.政府与医保系统三方的关系主要在于政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者的管理与控制.但是,由于政府有关部门针对该领域监管的不足或缺失而导致的医保基金漏洞以及道德风险现象已经异常严重.即使对违规医院和人员进行处置,也难以列入刑事处罚类别,大多只停留在行政处罚层面,存在欺诈的医院和医生很多,真正摘牌的却很少,这种低成本、小代价的事后处置并不能釜底抽薪的解决医保道德风险问题,反而更加助长了这种投机行为,形成医保支出巨额“黑洞”.
对于道德风险的控制,需要从医疗保险三方着手,从根本降低三方主体滋生欺诈行为的机会概率.第一,针对投保人,应当使其树立正确的就医意识,不要单单盲从信任大医院,如果社区医院可以满足其医疗需求,便鼓励其去社区医院就医,这样也可缓解大医院看病难的压力；同时,建立投保人就医信用档案,累计投保人信用分值和信用等级,依照此档案,适时增加和扣除相应信用分值,严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为,并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利,形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系.第二,对于医疗服务机构,要在各级医院之间引入竞争机制.任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的.通过医疗行业的内部竞争带动医疗服务费用缩减的自发连锁行为,扭转保险机构控制费用的被动做法,从而降低医疗成本,达到抑制诱导需求、降低医疗服务机构道德风险的目的.第三,
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5.社会道德的缺失
现代社会的发展越来越倾向于将浮躁和功利的因子
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