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神经内科典型病例目录

1,右侧颞叶出血(轻度)等等等等等等..陈谊2,左侧基底节区出血(重度)等等等等等等..翟宇3,脑梗塞(右侧内囊)等等等等等许建忠4,右侧颞顶区大面积脑梗塞等等等等等等.曹炯5,脑栓塞(左侧颞顶枕区)等等等等等方晶6,蛛网膜下腔出血等等等等等..万里明7,带状疱疹病毒脑炎等等等等等.周翠娟8,急性脊髓炎等等等等等陆勤9,癫痫等等等等等沈仙娣10,格林-巴利综合症等等等等等严为宏11,左侧周围性面神经麻痹等等等等等..朱宁12,重症肌无力等等等等等等.石楠13,帕金森氏症等等等等等等..翟宇14,多发性硬化等等等等等等..李威

病例一

病史摘要

患者女,78岁.入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次.无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊.

体格检查:神清,BP185/95mmHg,HR80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左.左侧肢体肌张力增高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0.左侧巴氏征(+),右侧病理症(-).颈软,克氏征(-).

辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿.

既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压.否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽,咳痰,咯血,腹痛便血,低热,体重减轻史.发病前无短暂性意识障碍,眩晕,四肢轻瘫及跌倒发作.

分析思考:1请做出诊断及依据

2可与哪些疾病相鉴别

3治疗原则是什么

参考答案

1诊断:脑溢血(右侧颞叶).

诊断依据:

(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础.

(2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合.

(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合.

2可与以下两种疾病相鉴别:

(1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状.急诊头颅CT无高密度出血影.此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病.

(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青,中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性.该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除.

3治疗原则:

(1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压,动脉粥样硬化,溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎.

(2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速,过低.舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药.

(3)预防应激性溃疡.

(4)预防继发性感染:每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸.

(5)营养,水分,电解质和酸碱平衡:如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整.

陈谊

病例二

病史摘要

患者男,45岁.入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛,并伴恶心呕吐,随即出现神志不清,身体向右倾倒在地,同时双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,约5分钟抽搐止,但小便失禁,不能言语,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体无自主活动,即来院急诊.

体格检查:神志朦胧,血压190/115mHg,HR80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,失语,头眼向左侧偏斜,右口角低,右侧肢体肌张力高,腱反射亢进,右侧肢体落鞭试验(+),左侧肢体肌张力,腱反射均正常,并有自主活动,右侧巴氏征(+).左侧病理征均为(-),颈软,克氏征(-).

辅助检查:EKG(-),头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影,周围伴低密度水肿区,左侧侧脑室受压.

既往史:患者有高血压史5年,平时服用(不规则)降压药,血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛,头昏,无意识障碍,无偏侧肢体麻木,无力症状,否认有长期咳嗽,咳痰,低热等症状.

分析思考:

请作出诊断并写出诊断依据.

应与哪些疾病相鉴别.

治疗原则是什么

参考答案

诊断:脑溢血(左基底节区).

诊断依据:

⑴患者为中年男性有高血压史,发病时血压明显高于正常,故有脑溢血的病理基础.

⑵患者发病于剧烈活动后,发病时有头痛,恶心,呕吐,意识障碍,癫痫发作,肢体

偏瘫在数分钟内即走到高峰,符合脑溢血的发病特点.

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区,左侧侧脑室受压,与患者右侧偏瘫相吻合.

应与以下两种疾病相鉴别:

肿瘤型卒中:一般中年为肿瘤的好发年龄,肿瘤内异常血管增生,在一定条件下易发生破裂出血,发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT征象,但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛,头昏,偏侧肢体麻木乏力,反复癫痫史,亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史,故目前病史不符.

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脑栓塞性出血:脑栓塞一般起病急,症状在数分钟内达到高峰,但患者往往有风心,房颤病史或其他外伤性栓子来源,该患者急诊时EKG正常,心脏听诊亦无异常,亦无其他可能的栓子来源,故脑栓塞不符.

治疗原则:

(1)控制高血压:适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低.

(2)控制脑水肿,降低颅内压:20%甘露醇或激素,但应注意水和电解质的平衡.

(3)防止应激性溃疡可用制酸剂.

(4)防止继发肺部感染.

(5)加强护理注意翻身拍背,防褥疮,保持患肢功能位.

翟宇

病例三

病史摘要

患者男,79岁.于入院前6小时平静坐着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院.

既往史:患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史.

体格检查:神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV0,远端肌力III0,左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg.

辅助检查:头颅CT示:颅内未见明显高或低密度影.

分析思考1请做出诊断及诊断依据还需进行何种检查以进一步明确诊断

2需与哪些疾病相鉴别

3治疗原则是什么

参考答案

1诊断:脑梗塞(右侧内囊).

诊断依据:(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑梗塞起病特点相符合.

(2)体检:口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的"三偏"症状,这与内囊处梗塞症状相符合.

(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,梗塞病灶,以进一步定位诊断.

2鉴别诊断:(1)脑溢血:患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化基础,发病多于活动或情绪激动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT未见出血灶,故可基本排除.

(2)脑栓塞:多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达高峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故基本上不考虑.

3诊疗原则:(1)一般处理:病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡.

(2)调整血压:一般使血压维持在150/90mmHg左右.

(3)溶栓治疗:由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗.

(4)抗凝治疗:防止血栓继续发展,可用速避凝0.4ml脐周皮下注射Bid

(5)扩容降低血粘度:低右+丹参治疗,一疗程为两周.

(6)防治脑水肿:20%甘露醇静脉滴注.

许建忠

病例四

病史摘要

患者男,49岁.于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛,当时未予诊治,入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利,不能站立,伴恶心,呕吐及头痛.但无意识障碍,无头昏,无肢体抽搐.来医院急诊.

既往史:十年前发现心脏病(具体不详),EKG示早博.