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年患者术后常并发有中枢神经系统的改变,表现为精神错乱,焦虑,人格改变及记忆力减退等.术后出现的精神活动,人格,社交活动,认知能力的变化统称为术后认知功能障碍(post-operativecognitivedysfunction,POCD).认知功能障碍(POCD).躁动是一种不恰当的行为,表现为兴奋,躁动和定向障碍并存,出现不适当行为,如肢体无意识动,哭喊和呻吟,妄想思维等.本研究采用MMSE评分法,即Mini-MentalStateExamination(MMSE)评价认知功能.它是目前最具影响的认知缺损筛选工具之一,被选入诊断用检查提纲(DIS),用于美国ECA的流行病学调查,最近WHO推荐的复合国际诊断用检查(CIDI),亦将其组合在内.国内有李格和张明园两种中文修订本.MMSE共19项:项目1～5是时间定向,6～10为地点定向,项目11分为三小项,为语言即刻记忆,项目12为五小项,检查注意和计算,项目13分为三小项,检查短程记忆,项目14分为二小项,为物体的命名,项目15为语言复述,项目16为阅读理解,项目17为语言理解,分三小项,项目18,原版本为写一句话,考虑到中国老年人教育程度,改成说一句话,检测言语表达,项目19为图形描画,总共30个小项.MMSE信度良好,联合检查ICC为0.99%,相隔48～72的重测法,ICC0.91%,它和WAIS的平行效度也良好,MMSE总分和患者CT的脑萎缩程度呈正相关[14~17].Antony等的研究表明MMSE的敏感性为87%,特异性为82%[18].
考虑到许多因素对认知功能有影响,本研究严格控制了患者的术前生理状态,年龄,体重指数,文化程度,术前认知状态,手术类型,麻醉用药,术中生理状态,避免血流动力学波动,低氧血症等可能影响术后认知功能的因素.本研究一般资料的比较也表明了两组一般资料,术中情况无显着性差异.有研究显示中至重度贫血可影响术后认知功能[19],所以本研究术前均纠正了贫血状态,术中根据血气分析结果补液,必要时输血.两组间采用同样的诱导药物,只是一组采用异丙酚维持,一组采用七氟醚维持.因此,组间POCD的发生可以认为是七氟醚所致.本试验予以维库溴铵维持手术肌松效果,基于维库溴铵对血脑屏障通透性低,对认知功能影响小.应用舒芬太尼诱导和维持,考虑其在阿片类药物中镇痛效应最强,且持续时间长,对循环系统和呼吸抑制较轻,对各种应激反应激素水平的改变影响最小.一些研究报道,镇痛药可以有效的治疗术后躁动和兴奋[20,21].本研究术中采用舒芬太尼足量镇痛,术后回病房监护室即时追加杜冷丁肌注镇痛,明显控制住了疼痛这一POCD发生的高危因素,两组间用量无显着性差异,但同时也可能部分影响研究结果.同时考虑药物残余效应的影响,本试验均采用代谢快的药物加以比较,术后1小时异丙酚与七氟醚两组均100%发生POCD,考虑药物仍有一定的残余,但时间与以往研究不一致,有报道称,术后清除吸入麻醉药的48-72小时内药物的残余效应可损害认知功能[22].
本研究结果表明术后1小时两组均100%发生POCD,且S100β蛋白较术前基础值有明显升高,考虑药物代谢残余及应激影响术后认知功能的恢复.术后6小时异丙酚组30%存在POCD,而七氟醚组为65%,七氟醚组S100β蛋白较术前基础值仍有明显升高,考虑残留的吸入麻醉药对中枢神经系统活性的改变,使得神经系统恢复不同步,导致两组间有显着性差异.术后6小时异丙酚组S100β蛋白恢复基础水平,而七氟醚组虽有降低,但与基础值和异丙酚组比较仍存在显着性差异.术后1天异丙酚组100%恢复到术前基础水平,七氟醚组95%恢复到术前水平.这与一部分研究结果相一致.术后3天两组S100β蛋白均恢复基础水平.早期MMSE评分结果与S100β蛋白测定值的结果基本相一致,考虑麻醉药物代谢的特点所致.术后6小时与术前相比较,两组神经心理测试结果为阳性结果,而生化指标只有S组为阳性结果,S组与P组相比,术后1小时两组神经心理测试结果为阳性结果,而生化指标在术后1小时,6小时均为阳性结果,考虑主观评估有一定的偏差,导致了差异的出现.由于经费有限,未能对各个时点的生化指标加以测定,研究有一定的局限性.POCD持续的时间通常高峰为术后6小时到1天,也有研究表明POCD高峰期为术后4或5天,持续时间不等,存在较大的争议.有研究认为老年患者早期POCD的发生率高达26%[23].近来有报道称一种中枢神经系统兴奋剂-利他林,可以减轻术后疲乏,认知功能障碍.本研究由于样本量较小及术后随访时间短,七氟醚对老年人术后认知功能的长期影响,及其是否存在持续性认知功能损害,具体可以减轻或预防术后认知功能障碍的药物与手段,仍有待于进一步研究.有报道称,对于成人颈椎手术的最佳方案,芬太尼为基础,复合异丙酚或七氟醚的麻醉方案优于七氟醚为基础的麻醉[24].希望今后的研究可以加入静吸复合麻醉方法加以比较.
结论
1,吸入麻醉药七氟醚可引起术后短期认知功能障碍,6小时后七氟醚与异丙酚组均对认知功能无影响.
2,S100β蛋白可作为POCD的敏感血清生化指标,预测指导POCD的判定,方便准确,明确指导临床诊疗.
·参考文献·
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