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品,

纹身或穿耳等身体刺伤,意外伤害,职业暴露,医源性感染,不详,其他三,丈夫/性伴情况

姓名:出生日期:年月日(如出生日期不详,实足年龄:岁)

民族:汉,壮,满,回,苗,维吾尔,彝,土家,蒙古,藏,其他

文化程度:文盲/半文盲,小学,初中,高中(含中专,职业高中,技工学校等)大专或大学,硕士及以上,不详

职业:

学生(研究生,大学,中学),教师,保育员及保姆,餐饮食品业,商业服务,医务人员,工人,

农民工,农民,牧民,渔(船)民,干部职员,离退人员,家务及待业,其他,不详

HIV检测情况:不详,未检测,检测HIV检测结果:不详,阴性,阳性,确认感染的时间:年月日,不详

最可能的艾滋病病毒感染途径:

注射毒品,异性传播,同性传播,采血(浆),输血/血制品,母婴传播,职业暴露,不详,其他

相关危险行为(多选):

无危险行为,多性伴,嫖娼,同性性行为,注射吸毒,有偿采供血,输血或使用血制品,

纹身或穿耳等身体刺伤,意外伤害,职业暴露,医源性感染,不详,其他四,本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况

本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期:婚前检查,人工流产,引产,孕前,孕期,产时,产后艾滋病检测前咨询情况:未咨询,咨询,艾滋病检测后咨询情况:未咨询,咨询报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:年月日备注(非必填):表–Ⅱ,艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及婴儿登记卡(保密)

省(自治区,市)县(市,区)医院(妇幼保健院)

姓名:身份证号:.

一,本次妊娠,孕产期保健及分娩情况

本次妊娠末次月经时间:年月日,预产期:年月日,初检孕周:周

妊娠结局:分娩,自然流产,人工终止妊娠,终止妊娠孕周:周,其他

是否失访:未失访,已失访,失访时期:孕周或产后周

孕产期异常情况(多选):未发生,早产,中重度贫血,妊娠高血压疾病,胎膜早破,滞产,产后出血,

妊娠合并糖尿病,妊娠合并心脏病,妊娠合并肝病,妊娠梅毒,其他

分娩方式:阴道产择期剖宫产,急诊剖宫产,不详

分娩时间:年月日时分,孕周+天,总产程小时分

分娩地点:市级以上助产机构,县(区)级助产机构,乡(街道)级助产机构,家中,其他

产科操作(多选):无,侧切,人工破膜,胎吸,产钳,宫内头皮监测,不详,其他

会阴裂伤:无,Ⅰ度裂伤,Ⅱ度裂伤,Ⅲ度裂伤

分娩胎数:单胎,双胎,三胎,其他(多胎请另附本表分别填写围产儿,新生儿有关内容)

孕产妇结局:存活,死亡,死亡原因,不详

围产儿转归:活产,死胎,死产,七天内死亡,不详

围产儿异常情况(多选):无,早产或低出生体重,围产期肺炎,新生儿窒息,出生缺陷,其他

随访情况:孕期随访次二,孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况:用药,未用药(跳至"三,孕产妇情况")

开始用药时间:孕期,孕周,产时,产后

孕期:未用药,用药,:++,漏服情况:未漏服,漏服次

产时:未用药,用药,:++,漏服情况:未漏服,漏服次

产后:未用药,用药,:++,漏服情况:未漏服,漏服次

停止用药情况:未停药,已停药,停药时间:孕期,孕周,产时,产后天三,孕产妇复方新诺明用药情况:用药,未用药(跳至",孕产妇相关检测情况")孕期,孕周,产时,产后停止用药情况:未停药,已停药,停药时间:孕期,孕周,产时,产后天四,孕产妇相关检测情况:进行过检测(检测填写结果,未检测用"/"表示),未进行任何检测(跳至"四,新生婴儿情况")相关检测

检测孕周/时间检测结果

孕周检测结果

孕晚期孕周/产时检测结果

产后周白细胞计数((109/L)

总淋巴细胞计数((109/L)

血小板计数((109/L)

血红蛋白(g/L)

血糖(mmol/L)

谷丙转氨酶(ALT)(u/L)

谷草转氨酶(AST)(u/L)

总胆红素(T.BIL)(μmol/L)

血肌酐(μmol/L)

血尿素氮(mmol/L)

CD4细胞计数(个/mm3)

CD8细胞计数(个/mm3)

病毒载量(拷贝/).,

,.,

,梅毒未检测,检测,检测时间:孕周

检测方法:梅毒螺旋体(TPPA),梅毒螺旋体(RPR),其他

梅毒螺旋体检测结果:阴性,阳性,不确定,不详

滴度:未检测,1:8以下,1:8~1:64,1:64~1:128,1:128~1:256,1:256以上

其他检测结果:阴性,阳性,不确定,不详乙肝表面抗原(HBsAg)未检测检测检测时间:孕周检测结果:阴性,阳性,不确定,不详e抗原(HBeAg)未检测检测检测时间:孕周检测结果:阴性,阳性,不确定,不详丙肝HCV-IgG未检测检测检测时间:孕周检测结果:阴性,阳性,不确定,不详HCV-IgM未检测检测检测时间:孕周检测结果:阴性,阳性,不确定,不详,新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿基本情况及用药情况)

姓名:性别:男,女出生日期:年月日

出生体重:克出生身长:.厘米随访情况:随访中,已失访

存活情况:存活,死亡,死亡原因,死亡时间:年月日六,新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况:用药,未用药(跳至"报告单位(盖章)处")

开始用药时间:年月日,停止用药时间:年月日

:++,漏服情况:未漏服,漏服次报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:年月日备注(非必填):表–Ⅲ,艾滋病病毒感染产妇登记卡(保密)

省(自治区,市)县(市,区)医院(妇幼保健院)

姓名:身份证号:.

姓名:性别:男,女出生日期:年月日

民族:汉,壮,满,回,苗,维吾尔,彝,土家,蒙古,藏,其他

现住址(详填):乡(镇,街道)村(门牌号),联系(非必填):

随访日期:年月日月龄:月随访人姓名:

一,感染妇女情况

随访情况:随访,未随访,已失访,失访原因

存活情况:存活,死亡,死亡原因,不详

转介服务:未提供,提供,转介原因,转介机构

避孕情况:未避孕,不详

避孕,避孕方法(可多选):安全套,宫内节育器,口服避孕药,不详,其他

开始应用避孕方法时间:年月

二,情况

随访情况:随访,未随访,已失访,失访原因

存活情况:存活,死亡,死亡原因,死亡时间:年月日

转介服务:未提供,提供,转介原因1,转介机构1

转介原因2,转介机构2

生长发育:体重:不详,.千克,年龄别体重评价:下中上

身长:不详,.厘米,年龄别身长评价:下中上

身长别体重评价:下中上

喂养方式:纯母乳喂养,人工喂养,混合喂养,其他辅食添加:未添加,已添加,月龄开始添加

疾病情况(多选):未发现,病理性黄疸,上呼吸道感染,病理性腹泻,肺炎,贫血,

佝偻病,中重度营养不良,不详,其他

相关症状(多选):未发现,间歇或持续性发热,持续性咳嗽,皮疹,

全身性淋巴结肿大,口,咽部念珠菌感染,肝脾肿大,不详,

其他

预防接种情况:

卡介苗:未接种,接种,不详

乙肝疫苗:未接种,接种,(第1/2/3针),不详

脊髓灰质炎疫苗:未接种,接种,(第1/2/3剂),不详

麻疹疫苗:未接种,接种,不详百白破混合制剂:未接种,接种,(第1/2/3针),不详

其他:未接种,接种,,不详

HIV检测:未检测(跳至应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处)

已检测,检测时间:年月日

HIV检测结果:阴性,阳性,不确定,不详,其他

HIV检测方法(多选):DNAPCR或其他早期诊断,抗体筛查,抗体确试验,不详,

其他

预防应用复方新诺明:

未应用,应用,开始时间:年月日

是否停药:否,是,停止时间:年月日,

停止原因________________________

备注(非必填):

报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:年月日

表–Ⅰ,登记卡(保密)

省(自治区,市)县(市,区)医院(妇幼保健院)

一,基本情况

姓名:身份证号:.

出生日期:年月日(如出生日期不详,实足年龄:岁)

民族:汉,壮,满,回,苗,维吾尔,彝,土家,蒙古,藏,其他

文化程度:文盲/半文盲,小学,初中,高中(含中专,职业高中,技工学校等),大专或大学,硕士及以上,不详

职业:学生(研究生,大学,中学),教师,保育员及保姆,餐饮食品业,商业服务,医务人员工人,农民工农民,牧民,渔(船)民,干部职员,离退人员,家务及待业,其他,不详

婚姻状况:未婚,已婚(初婚,再婚),同居,离婚,丧偶

孕产情况:孕次,产次,现有子女数

本次妊娠末次月经时间:年月日,预产期:年月日,初检孕周:周

现住址(详填):省市县(区)乡(镇,街道)村(门牌号)

户口所在地:省市县(区)乡(镇,街道)村(门牌号)

工作单位:联系(非必填):二,梅毒感染相关情况

诊断梅毒感染时期:婚前检查,人工流产,引产,孕期,产时,产后,其他

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