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)检测时间:年月日梅毒螺旋体血凝试验(简称TPHA)检测时间:年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测检测时间:年月日梅毒快速检测检测时间:年月日其他滴度结果:1:检测时间:年月日

非梅毒螺旋体试验:检测,检测方法及时间:快速血浆反应素环状卡片试验(简称RPR)滴度结果:1:检测时间:年月日甲苯胺红不加热试验(简称TRUST)滴度结果:1:检测时间:年月日性病研究实验室试验(简称VDRL)滴度结果:1:检测时间:年月日

其他滴度结果:1:检测时间:年月日

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测未检测,检测,检测时间:年月日报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:年月日备注(非必填):表–II,登记卡(保密)

省(自治区,市)县(市,区)医院(妇幼保健院)

梅毒感染孕产妇/母亲姓名:身份证号:.现住址(详填):市乡(镇,街道)村(门牌号),联系:一,孕产妇本次妊娠及分娩情况

妊娠结局:分娩,自然流产,孕周:周,人工终止妊娠,终止妊娠孕周:周,其他

是否失访:未失访,已失访,失访时期:孕周或产后周

分娩日期:年月日

分娩方式:阴道顺产,阴道助产,择期剖宫产,急诊剖宫产,不详

分娩胎数:单胎,双胎,三胎,其他

孕产妇结局:存活,死亡,死亡原因,不详

围产儿转归:活产,死胎,死产,七天内死亡,不详

围产儿异常情况(多选):无,早产或低出生体重,围产期肺炎,新生儿窒息,出生缺陷,其他二,孕产妇梅毒药物应用情况:用药,未用药

治疗疗程个首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔:周

治疗药物(多选):普鲁卡因青霉素G,苄星青霉素G,头孢曲松,红霉素,其他

用药时期(多选):孕早期,孕中期,孕晚期,产时

是否规范治疗是否

用药详细信息:

第一个疗程开始用药孕周:孕周药物名称:普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

持续用药次(天)数:次(天)用药剂量(万U/次或g/日)

第二个疗程开始用药孕周:孕周药物名称:普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

持续用药次(天)数:次(天)用药剂量(万U/次或g/日)

第三个疗程开始用药孕周:孕周药物名称:普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

持续用药次(天)数:次(天)用药剂量(万U/次或g/日)分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体试验:快速血浆反应素环状卡片试验(简称RPR)滴度结果:1:检测时间:年月日甲苯胺红不加热试验(简称TRUST)滴度结果:1:检测时间:年月日性病研究实验室试验(简称VDRL)滴度结果:1:检测时间:年月日

其他滴度结果:1:检测时间:年月日

婴儿出生后非梅毒螺旋体试验:快速血浆反应素环状卡片试验(简称RPR)滴度结果:1:检测时间:年月日甲苯胺红不加热试验(简称TRUST)滴度结果:1:检测时间:年月日性病研究实验室试验(简称VDRL)滴度结果:1:检测时间:年月日

其他滴度结果:1:检测时间:年月日,梅毒感染产妇所生儿童情况性别:男,女出生体重:克出生身长:.厘米

(一)随访情况:未失访,失访,失访原因

(二)存活情况:存活,死亡,死亡原因,死亡时间:年月日

(三)相关症状(多选):未发现,水泡-大疱红斑丘疹扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大

骨髓炎骨软骨炎及骨膜炎贫血肝脾肿大不详其他

(四)梅毒检测结果:未检测阴性,阳性,不确定,不详,其他

(五)是否需要进行预防性治疗是否

(六)是否接受预防性治疗是否

(七)儿童梅毒感染状态诊断先天梅毒排除梅毒感染

(八)诊断为先天梅毒的依据

出生时非梅毒螺旋体试验滴度高于分娩前滴度的4倍,

暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性,

随访过程非梅毒螺旋体试验由阴转阳,或滴度上升且有临床症状,

随访梅毒螺旋体试验仍阳性.(九)诊断时间:年月日

(十)是否进行先天梅毒治疗是否

(十一)备注(非必填):报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:年月日本登记卡中,未标明"非必填"的项目均为必须填写项(跳转项目除外).

本登记卡中,未标明"多选"的选择题,一律为"单选".

本登记卡中所有的日期均为公历日期,年份4位,月份2位,日期2位.若月份或日期不足2位时,则月份或日期的第1位填"0".月份不详时,填写07"月,日期不详时,填写""日.

编号:第一部分,6位,行政区划代码,按国家统计局布标准执行,

第二部分,3位,医院助产机构编码,由当地卫生局统一编制,

第三部分,4位,填报年度编码,填写填报所属年份,

第四部分,3位,个人顺序编码,按每个医疗助产机构填报顺序依次编码.

每个婚检妇女每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号.

省(区,市),县,医院(妇幼保健院):请据实填写,注意与编码第一,二,三部分内容一致.

表–Ⅰ艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况姓名:请填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女的姓名,与身份证上的姓名一致.

身份证号:必须填写,既可填写18位身份证,也可填写15位身份证.如果确实无法获得身份证号,则:

前6位填写填报县(市,区)的行政区划代码,

第710位填写出生年份,

第1112位填写出生月份,

第1314位填写出生日期,

第1518位填写:自9999开始依次逆序编写,如9999,9998,9997等.

出生日期:请填写公历出生的年月日.如确实无法获得,请填写周岁.

民族:请在相应民族前划"√".如选择其他,请详细说明.

文化程度:请在相应文化程度前划"√".文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历.文盲/半文盲:指不识字或识字不足1500个,不能阅读通俗书报,不能写便条的人,小学:指接受最高一级教育为小学程度的毕业,肆业生,也包括没有上过小学,但识字超过1500个,能阅读通俗书报,能写便条,达到扫盲标准的人,初中:指接受最高一级教育为初中程度的毕业,肆业及在校生,技工学校,相当于初中的,填写"初中",高中:指接受最高一级教育为普通高中,职业高中及中专程度的毕业,肆业及在校生,技工学校,相当于高中的,填写"高中",大专或大学:指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业,肆业及在校生,通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的,也填写"大学或大专",硕士及以上:指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生.

预防艾滋病母婴传播,梅毒和乙肝母婴传播工作参考属性评定
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