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传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□15.04精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划"√"代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□2
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附表5—4—1人员情况(一)职工
总数:其中卫生
技术人员数:其他技术
人员数:行政后勤
人员数:中医
医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主治西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医师中药人员主治中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂师检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中:
营养师助产士其他技士其中:
营养士其他中医其他初级卫技人员其中:
中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表5—4—2人员情况(二)管
理
人
员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主治西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主治中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计师其他人员高级职称:中级职称:工人:康复治疗人员:乡村医生:村卫生员:
附表5—5仪器设备情况大
型
仪
器
设
备名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴—60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mAX以上光机普
通
设
备
附表5—6上一年度业务工作概况服
务
量门诊诊疗
人次急诊诊疗人次入院
人次出院
人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床
(张)出诊人次收入
来源
(万元)国家拨款业务
收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入
分类
(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类
(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品
购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表5—7提交文件,证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件,
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表5—8校验结论登记事项
审查
人员
意见
签字:年月日
主管领导
意见
签字:年月日
局长
核批
签字:年月日附表5—9核准登记事项执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址:邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:m2建筑面积:m2
诊疗科目:
床位数:牙椅数:
其他项目:
核准药品种类:
附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:
登记文件,
证件,资料
归档情况
档案管理人员签字:年月日
医疗机构
校验公告
刊登情况
纪录
记录人签字年月日
备
注
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