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关于循证医学类论文范文,与循证医学与脑血管病相关论文提纲
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的研究证据,指南也会根据共识提出相应的处理建议.因此,遇到一个需要解决的临床问题后,最好先寻找和使用临床指南.但应注意,临床实践指南的质量良芳不齐,以循证指南最为科学、合理、可靠.循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来,依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7].中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定,截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11],脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中.7循证医学与个体化处理[12]
临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清,在临床实践中经常将两者对立起来.临床决策中,或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用,或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理.一个常见的误区是,在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗,依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗.显然,这些误区不利于循证脑血管病的正确发展.所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程,应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程.临床上即使是同种疾病的不同患者,由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异,其具体病情也可能千差万别,如果用同一种模式去处理,生搬硬套,绝对化或教条化地应用证据,其结果可能适得其反.对每一例患者作出相对最合理的处理,显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理.但不管病情怎样特殊,个体化处理也应该尽可能有依据,而不是随心所欲.循证医学和个体化处理并不矛盾,从本质上看,循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则,采取适合于患者的最佳诊治措施,其本身就是科学的个体化处理原则.循证医学的倡导者并非否定经验的作用,只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调,提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的.
8脑血管病循证临床实践
循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价,总结经验和教训.下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗.
案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科.既往有高血压病史15年.查体：血压164/106mmHg,意识清,不完全运动性失语,右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫,右侧上、下肢肌力II级,生活不能自理.急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影.初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”.对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步.
步骤一、提出问题
患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险?②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物?③怎样选择其他疗法?
步骤二、寻找证据
该患者为急性缺血性脑卒中,国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南,其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8],是循证指南,国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲发布的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国发布的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14].应尽可能参考最新的本国指南.
关于溶栓因溶栓时间窗很短,对该患者应快速决定是否溶栓.我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）.这与欧美指南一致.主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证,确定适合进行溶栓治疗.尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA,仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题,并签署知情同意书.
关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗.准备溶栓者,应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg.欧美指南与我国指南大同小异,但在血压标准方面欧美指南建议：血压持续>220/120mmHg时可用降压药谨慎降压；有溶栓指征的患者,血压应降至≤185/110mmHg；此外,我国和美国指南均建议有高血压病史且病前正在服用降压药者,可于病情平稳24h后开始恢复使用降压药物.目前关于急性期血压处理的问题由于缺乏充分的随机对照试验证据,上述国内外指南推荐意见均主要基于观察性研究和专家共识.故临床医生可参考本国指南推荐,结合临床经验及患者的具体情况进行处理.关于其他常用措施将国内外最新指南的推荐意见大致归纳如下：证据充分应广泛使用：卒中单元,阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等.
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步骤三、评价证据对指南可以进行评价,以确定其推荐意见的可靠程度.己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠.对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：
A指南的真实性和可靠性
①指南是否收集了所有最新的有关证据,并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级?
最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分,首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法,并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告,列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见,并标记了推荐意见强度和证据水平,将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来.②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处?最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处.
B指南推荐意见的临床意义和实用性,执行指南意见带来的益处是否大于风险?（见步骤二）
C指南推荐意见是否适用于你面对的患者?（见步骤二）
步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA,并密切观察病情变化,病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg,1次/d,数周后可改为75mg,每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）.如果患方不同意溶栓治疗,就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施.该患者的血压不太高且病情稳定,故暂时不急于使用降压药,可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物.有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）.
步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定,出院时血压稳定在140/80mmHg,右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级,失语较入院时好转,复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变,未见出血.提示应用当前治疗策略效果尚佳,出院后应定期随访.
9中国的循证医学研究和培训中心
为在我国开展和普及循证医学,四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作.1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心,也称中国
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