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抗菌药物滥用已经成为全世界的焦点,早已引起世卫组织的高度关注.在我国,抗菌药物滥用现象极为严重,其原因既有医生不良用药的习惯,也有患者错误的服药理念.卫生部近年来连续颁布相关法规、政策,全面遏制抗菌药物滥用问题.
各级医院在进行抗菌药物管理的过程中大多经历两个阶段：一是,行政手段管理阶段；二是信息系统管理阶段.本刊针对抗菌药物管理手段调查了北京、上海、广州三地的50家三级甲等医院,其中有78%的医院都在用信息系统对抗菌药物进行监管.由此数据不难看出,大部分医院已经认识到,行政管理手段不再是抗菌药物管理的最佳方式,依托信息化手段,医院可以在医疗流程当中将监管措施渗透到各个环节,充分起到有效的监管作用.
与此同时,本次专题我们还尝试着讨论了哪种管理流程设计更能够帮助医院在抗菌药物管理方面更加合理、有效.
遏制抗菌药滥用
信息化发挥作用
全球抗菌药物使用泛滥
“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动,明天就无药可用”――这是世界卫生组织呼吁全球关注抗菌素耐药性问题并遏制这一问题蔓延的口号.
世界卫生组织总干事陈冯富珍曾发表讲话称,目前全球耐药病原体不断出现并蔓延,越来越多以往人们必需的药物正在失效,治疗手段日益减少,而人类失去这些药物的速度远远超过其替代药物的研发速度.
世卫组织对此的一揽子计划显示,呼吁全球各国制定防止耐药性计划,增强耐药性监测水平,确保患者可获得质量可靠的基本药物,规范合理用药剂量,提高疾病感染预防和监控水平,同时大力促进新药研发.
在我国,随着慢性病患者增多、人口老龄化趋势日益严重,抗菌药物已成为医院各科室使用最广的药物之一,尤其是重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室等更是使用这类药物的“大户”.不完全统计显示,医院内用量前十名的药品中,排在前4~5位的基本都是抗菌药物,如头孢拉定、左氧氟沙星等.有些业内专家表示,与西方严格按照病情指征使用抗菌药物不同,我国医生开药多是经验优先,因此在抗菌药物的使用剂量、使用时间、使用类别上都存在不合理的情况.
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据统计,2009年中国用于输液的抗菌药物达到了104亿瓶,相当于人均输液8瓶,远高于国际上2.5~3.3瓶的水平.中国每年因药物不良反应死亡的人数高达20万,其中大部分和输液有关.据世界卫生组织数据显示,中国70%的输液都是无用的.世界卫生组织建议,抗菌药物在医院的使用率不超过30％.欧洲将这一数据控制在20％左右；而我国则高达60％以上.
抗菌药物的滥用引起耐药菌的产生,新的抗菌药物不断涌现,但感染性疾病却越来越难以控制；滥用抗菌药物还易引起菌群失调,导致二重感染,加大了有效控制感染的难度；由滥用抗生素引发的不良反应也不容忽视,我国的药物不良反应中有三分之一是由抗菌药物引起的,有些抗菌药物易引起过敏反应,白细胞、红细胞、血小板减少,耳鸣、永久性耳聋,还有些可引起肝脏、肾脏损害等.抗菌药物用量比较大,而且联合用药过多,这些行为导致了耐药病菌的产生,对患者的疾病治疗造成了影响,还会加重患者和社会的经济负担.
政府层面近几年也加大了关注力度,2003年至今,卫生部下发了12个关于合理使用抗菌药物的文件,严控抗菌药物滥用.2011年,卫生部要求各个三级医院使用抗菌药物品种不超过50种,每一品种不超过2种规格.
中国对滥用抗菌药物现象采取措施
近年来,卫生部采取了一系列措施推进抗菌药物临床合理应用.一是先后下发了《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等一系列规章和规范性文件,对医疗机构药事管理和临床合理用药做出了明确规定.二是组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”,加强药物临床应用的监测和评估.三是在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中,加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度,促进合理用药各项政策的落实.四是对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训.各地也通过健全规章制度、加强宣传教育等多种措施促进抗菌药物合理应用.五是会同国家食品药品监督管理局、农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作.
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卫生部就抗菌药物临床不合理应用问题进行持续整治,研究建立抗菌药物临床应用管理长效机制.一是制定《医疗机构抗菌药物管理办法》,进一
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其中,被称为史上最严格的《抗菌药物分级管理办法》分为总则、组织机构和责任、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则六个部分.可以说是迄今为止结构最完整,职责最清晰,同时又是世界上最为严厉的抗菌素管理办法.《抗菌药物分级管理办法》将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3个级别,并对医院进药品种数量和规格、医生处方级别等进行了明确要求,并出台了分级管理目录.
卫生部前不久印发的2012年卫生工作要点中提出了“加强医疗服务管理,保障医疗安全”的内容.“要点”进一步要求：加强医疗服务和质量管理.继续组织开展“医疗质量万里行”活动.推进国家级、省级、地市级医疗质量管理控制中心建设.制订《医疗质量管理与控制办法》,开展单病种医疗质量控制工作,落实病人安全目标.完善医疗技术临床应用准入机制,制订手术分级目录,重点加强植（介）入类技术规范管理.继续推进临床路径管理和肿瘤、心脑血管疾病、终末期肾病等重大疾病规范化诊疗工作.加大医疗机构药事管理力度,制订《抗菌药物临床应用管理办法》和《临床药师管理办法》,推进抗菌药物临床应用专项整治活动.
抗菌药物管理面临的困难
虽然卫生部颁布了众多相关管理政策和措施,但从目前来看,临床抗菌药物使用的现状依然很严峻,尤其在我国医疗体制改革中医疗费用的过快增长的瓶颈下,需要医疗卫生体制、医疗保险体制以及药品生产流通体制三项改革的共同推进.医院为医疗体制的核心改造载体,在抗菌药物管理上确实存在诸多困难,主要体现在以下几个方面：
1.不合理用药行为
每个有处方权的临床医师对抗菌药物都有处方权,但是面对抗菌药物技术的迅猛发展,新药、特药层出不穷,很多专科医师往往只了解本专业知识,对抗菌药物药理知识知之甚少,往往受到用药习惯的影响,导致用药错误,更可怕的是某些错误的用药习惯甚至成为临床医师的常规用药.
《指导方针》中强调了抗菌药物使用的指征,临床医师使用抗菌药物必须具备排除病毒感染可能及确诊细菌或其它致病微生物所致感染的能力,而主要依据患者的症状、体征、实验室检查及病原检查.前二项为临床诊断的基本依据,实验室检查结果
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