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0316;为诊断参考,而病原检查具确诊意义.临床医师往往只询问病人的用药史或者过敏结果,略过重要的实验室检查,在规范面前主要强调了医师的自律行为,而无法控制其具体医疗行为.目前大部分二、三级医院均配套了合理用药系统软件,合理用药软件主要针对药品过敏史、配伍审查、特殊病生理状况审查、药物剂量审查、给药途径审查非常有效,由于只是提醒操作,难以从严控制抗菌药物的滥用现象.如在抗菌药物的分级管理上缺少植入式的应用控制,缺少抗菌药物的联合用药控制,对诊疗过程中的药敏试验无法实时监控,迫切需要缺少专业性强的信息解决方案.
2.医院监督管理机制不健全
抗菌药物管理中主要由多个部门协同管理,药剂科主要指导医师用药,审核不合理处方,医务科管理处方及医嘱质量,感染科则做好抗生素使用率调查及数据的统计,检验科管理药敏试验提供临床依据,分工过细而组织形式比较松散,涉及到各部门的管理模式,对发现的问题协调困难,容易产生管理漏洞.
另一方面,缺少行之有效的监督管理和处罚机制.卫生部已将医院感染管理评价指标纳入医疗质量评价体系,其中就包含抗菌药物的管理,主要促使医院管理者重视医院感染的管理.但是对感染科而言,只是参与医务科、药剂科关于抗生素管理的应用,协助拟定抗菌药物整治活动方案,但是,要达到卫生部的要求并不容易,很多医院没有真正意义上的感染管理科,有的感染科很多时候也主要是负责统计抗菌药物的使用率等分析工作,发现问题晚,无法进入临床应用环节,主要通过医务处和护理部在兼管,问题滞后严重,发挥的作用也就可想而知.
3.利益驱动加大执行难度
由于医疗机构缺乏国家医疗投入,大部分公立医院都需要自负盈亏来保障医院的经营.一些医院的管理者被眼前的利益所迷惑,认为减少抗菌药物的使用量,会影响医院的收入.其次,由于我国医疗保险系统的不完善,有关部门出台的措施大多只能起到指导作用,缺乏行之有效的监督管理,再加上市场上大量仿制药的存在,不恰当的药品推销,及受经济利益的驱使医生开出不合理的抗菌药处方.抗菌药物是全国数千家医药企业的利润增长点,在中国的医药市场上,“以药养医”现象普遍.加上我国医疗保险体系的不完善,有关部门的措施只能起到指导作用,尤其在药品采购环节中,由于市场上游大量的仿制药品的存在,导致不恰当的药品推销和部分抗菌药物价格虚高,某些医生会在经济利益的驱动下,给患者开出许多根本不需要的高价抗菌药物.
4.患者对抗菌药物的盲目依赖
部分患者对抗菌药物的依赖心理也是导致抗菌药物被滥用的原因之一,彼此缺乏信任的医患关系让抗菌药物滥用现象愈发普遍.在大多数情况下,医生一般去迎合患者使用抗菌药,而不是坚持不给无感染指征的患者开药,并且做耐心细致讲解.一方面是由于部分临床医师对患者的影响力比较弱,没有足够的威信；另外,患者根本就不听医生的解释,就算在这个医生那里开不出药来,也会换一个医生再把抗菌药开出来.
信息化手段为管理抗菌药物提供支持
随着医院的发展和IT技术的广泛应用,信息化手段已经成为医院管理的重要手段和依靠.抗菌药物的监管在起始阶段主要以行政手段为主.各个医院都将抗菌药物监管作为重要的规定来执行,并与之配套众多相应的惩戒制度,以保证抗菌药物使用的合理性.但是随着国家监管政策的不断严苛,以及医院管理水平的整体提高,行政管理手段已经不能满足抗菌药物管理的需要,在抗菌药物监管的过程中的一些相关数据也无法拿到第一手资料.因此信息系统成为了抗菌药物管理的重要手段,这也就意味着医院的抗菌药物管理走进了信息化时代.
本刊调查了北京、上海、广州三个地区的50家三级甲等医院,并对这些医院在抗菌药物管理上采取的手段,以及管理方式进行了分析.通过调查问卷可以看出,医院在使用信息化手段管理抗菌药物的过程中也因为自身特点和思路的不同而各有差异.
此次调研的50家医院中有78%的医院选择采用信息系统对抗菌药物进行管理.建设专门的抗菌药物管理系统、在HIS中添加管理环节,以及在合理用药系统中进行同步管理是信息系统最主要的三种管理方式.其中,在HIS中添加管理环节是被医院选择最多的方式,其原因在于添加管理环节相对简便,短时间内就可以完成系统功能的开发且不会对其他系统和相关流程产生影响.相对这种方式而言,选择建设专门的抗菌药物管理系统的医院则多数认为,在HIS中添加功能不能完全满足医院对于抗菌药物管理所需的效果且无法拿到一系列相关数据.
在管理过程中无论采用哪一种信息系统管理方式,其监管的方式大致分为过程管理、终末管理,或者是两者皆有.在被调查的50家医院中,有49%的医院选择了过程管理,有6%的医院选择了终末管理,有45%的医院选择了两者皆有.由此可以看出,90%以上的医院都对过程管理非常重视,认为通过过程管理才能实现对抗菌药物的有效监管.在过程管理中,医院的监管环节基本一致,都是在对各个科室下达不同的开药数量上限后,又对不同级别的医生进行开药限制管理.科室主任可以随时查询本科室医生的开药情况和数量,随时掌握本科室的相关信息.医院可以通过系统中的报表自动生成医院整体使用抗菌药物的情况.
在对不同调研问卷的深度访谈后,记者发现：90%以上的医院对现阶段采用的管理方式“基本认可但仍有改进的内容”；无论是否已经采用信息系统监管抗菌药物,有72%的医院对“用专门的抗菌药物管理系统进行监管”表达了“希望深入了解且可以尝试”的意愿.
通过调研可以看出,信息化手段对医院进行抗菌药物管理起到了重要作用,医院已经深刻体会到抗菌药物管理不单纯只是行政管理手段可以解决的.如果希望达到好的管理效果,并获取更多有科研价值的数据,信息系统将是他们不二的选择和必须的支撑.
（感谢上海金仕达卫宁软件股份有限公司、凯歌信息技术有限公司、广东省中医院信息中心傅昊阳为本刊提供的文字资料并接受采访.）
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