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关 键 词急诊病历质量点评

急诊病历质量一直是急诊科建设管理中的难点和重点,为了提高急诊病历质量,2010年2月实施病历质量点评以来取得了明显效果,病历质量从内容的完整性、内涵质量、核心制度执行、“三合理”控制和药占比控制及医疗差错纠纷减少等方面较以前有了明显提高.

急诊病历质量点评实施背景

急诊科是医疗纠纷的高发科室,这与急诊科的工作性质和特点有关.急诊就诊患者疾病谱广,病史不清,发病急,患者和家属情绪不稳定,这些都是急诊过程中容易发生医疗纠纷的因素.避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量,保证医疗过程中无过错,而提高急诊工作质量的重点又是急诊病历质量［1］.由于急诊流水患者的诊治,医生基本上是“单兵作战”,不象住院部病房有三级检诊把关.诊疗的对与不对别人和自己都无从知晓.有些看似“轻症”的危重患者可能被忽略,有些不合适的处置可能一直被沿用,这是急诊医疗质量控制容易出现的盲区.加之急诊病历不归档保存,病历质量一直很差,“三合理”不合理,医生看病随意性很强,药占比居高不下,是急诊科建设管理中难点［２,３］.因病历不完善而引发的医疗纠纷时有发生,在医疗官司中因病历不完善而败诉的案例也不在少数.所以加强病历质量管理在急诊科建设管理中显得非常重要.

急诊病历质量点评实施方法

2010年2月以来,采取病历质量点评(晒病历),取得了显著的效果.点评流程是：每天早晨晨会交班时由夜班护士收集夜间所有门诊病历包括输液和临时观察抢救病历,交班时由夜班值班医师首先自我点评病历中存在的问题和缺陷,点评内容包括病历封面及内容的完整性包括就诊时间(具体到时分)、主诉、现病史、既往史、过敏史、体检合理检查、合理治疗和合理用药以及交接班记录等；然后由其他医生点评病历中存在的问题和不足；最后由值班主任或科主任做最终的点评.具体点评方法：①病历点评采用正反思维方法进行：即从现有主诉病史体征及辅助检查能否导致现有诊断,再从现有诊断向前推看此疾病的诊断是否和主诉病史体征及辅助检查相符,如果相符则病史体征是否需要进一步补充,是否需要完善其他检查以进一步充实诊断,如果不相符说明误诊或错诊,需要进行重新考虑其他诊断.②病历点评以病理生理为导向：即患者为什么会有这些症状和体征,现在如何抢救治疗等.③病历点评和“三合理”相结合：点评是否存在不合理检查,治疗是否规范等,给出用药的理由和解释.④病历点评和业务学习相结合：a.以急诊常见的容易导致死亡的疾病重点,点评时结合患者同时学习此类疾病的疾病特点、诊断方法、抢救措施以及如何沟通；b.把一些诊断不明的疑难或危重病例进行疑难危重病例讨论；c.对于一些专科性比较强的病例结合新的诊疗指南进行反复学习.

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急诊病历质量点评实施效果

经过1年多的实践,急诊病历质量点评取得了显著效果：①急诊病历的完整性、内涵质量得到明显提高,从病历封面到就诊时间、主诉、病史、过敏史、体检等非常完整,病历字迹工整、清晰可辨,涂改规范,病历内容及诊疗方案符合规范,化验单黏贴整齐,会诊及病情沟通记录及时规范.②核心制度执行力明显提高,首诊负责制、抢救制度、会诊制度、交接班制度等核心制度均能从病历上完整的反映出来［４］.③急诊医护人员的急诊救治水平明显提高.④“三合理”问题得到有效解决,长期困扰急诊的合理检查、合理治疗、合理用药问题在实施病历质量点评后得到了根本有效的解决.⑤药占比明显下降,通过病历质量点评急诊科在提高科室经济效益的同时药占比较之前下降10%.⑥医疗差错投医疗诉纠纷发生率明显减少,通过病历质量点评,规范了医护人员执业行为,增强了值班责任心,提高了业务水平和服务质量,加强了医患沟通,改善了医患关系,从根本上减少了差错发生避免了医疗纠纷į

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急诊病历质量点评实施体会

医院病历是医院医疗活动的重要原始记录,医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的组成部分,是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心.通过一年多的急诊病历质量点评,得出了这样体会：病历质量点评,规范了医护人员的执业行为,让医护人员养成了良好的执业习惯和责任心,让医疗核心制度得以有效的落实,提高了医护人员的医疗技术水平和服务质量,从而使得病历内容的完整性和内涵质量得到根本改变,使得“三合理”问题得以解决,药占比明显下降,从根本上医疗质量和医疗安全,减少了医疗差错的发生,避免了医疗纠纷事故的出现.鉴于急诊病历在急诊管理中的重要作用,作为急诊科的管理者还将把急诊病历质量管理作为一项重要工作来抓,病历质量点评还将持续进行,点评的内容还将不断深入,始终会持之以恒地把病历质量作为急诊科建设管理的重点工作来抓,以全面提高急诊工作质量,促进急诊事业的发展.

参考文献

1夏鹊,刘先华,张长春,等.从急诊病历管理入手,提高急诊工作质量［Ｊ］,临床急诊杂志,2007,5:311-312.

2梁伟屏,王勇.5106份门急诊病历缺陷分析及对策［Ｊ］.中国医院统计,2002,9(2):95.

3范力,唐仕川,李秀池.医院门、急诊病历管理书写规范化研究［Ｊ］.中国现代医学杂志,2002,12(15):107.

4李玉明,张瑞军,韩晨光,等.以患者安全为目标的医疗质量持续改进实践探讨［Ｊ］.中国医院管理,2010,5:24-25.

5沈平.注重病历质量,防范医疗纠纷［Ｊ］.现代医院,2010,4.

6王尚柏.医疗损害纠纷案件法律适用之探讨［Ｊ］.安徽医学,2010,4:306-307.

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