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第一部分病史采集与病例分析

病史采集

患者,男,30岁,主诉：规律性上腹痛1年,昨日排黑便3次.

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物(需询问有无服用非甾体抗炎药)、精神紧张等.

(2)腹痛具体部位、性质,有无放射,与进食的关系,加重与缓解因素.

(3)粪便性状及便血量.

(4)伴随症状：有无反酸、烧心、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍.

(5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况.

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查：血、粪便常规及隐血检查,消化道造影、胃镜检查等.

(2)治疗情况：用药、效果.

(二)相关病史

1.有无药物过敏史.

2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史,有无肿瘤家族史.

二、问诊技巧

(一)条理性强,能抓住重点.

(二)能围绕病情询问.

参考诊断(溃疡病合并消化道出血)

病例分析

病历摘 要患者,女,42岁.双侧乳房周期性胀痛半年.

患者半年前生气后开始出现双侧乳房胀痛,月经前明显,月经后可自行缓解.发病以来,食欲欠佳,睡眠差,体重无明显减轻,大小便正常.

既往史：无药物过敏及手术、外伤史.无肿瘤家族史.

查体：T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP110/70mmHg.神志清楚,皮肤、巩膜无黄染,心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常.双乳对称,乳头无内陷,双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚,轻压痛,余处未触及局限性肿块.双侧腋窝淋巴结未触及.

辅助检查：血WBC6.5×109/L,N0.68,Hb116g/L,Plt160×109/L.

(一)初步诊断

双侧乳腺囊性增生病

(二)诊断依据

1.病史：周期性双侧乳房疼痛,月经前重,月经后缓解.

2.查体：双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚,轻压痛.双侧腋窝未触及淋巴结.

3.实验室检查：血象正常.

1.乳腺炎.

2.乳腺癌.

三、进一步检查

1.乳房B超.

2.乳房钼靶X线检查.

四、治疗原则

1.观察并保持心情舒畅.

2.对症治疗：中药或中成药.

3.增厚区如增大,局部变硬,与肿瘤不能鉴别时,可行手术切除.

第二部分综合笔试

脊髓压迫症

【考点必读】

1.概念是原发性三叉神经痛的简称,表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛.

2.临床表现

成年及老年多见,＞40岁者占70%

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(1)典型发作：发作性剧烈电击样、针刺样、刀割样、撕裂样疼痛,持续数秒或1~2分钟,突发突止.多出现于三叉神经上颌支、下颌支,表现为面颊上下颌及舌部疼痛.

疼痛发作间期完全正常.

(2)扳机点或触发点多发生在口角、鼻翼、颊部、舌部,轻触可诱发.

(3)病程呈周期性.很少能够自愈.

(4)神经系统检查一般无阳性体征.

3.治疗

首选药物治疗.

(1)药物治疗

①卡马西平：首选,首次剂量为0.1g,2次/日,每日增加0.1g,≤1.0g/日.

②苯妥英钠：卡马西平无效可改用本药.

③氯硝西泮：上述两种药物均无效时可改用本药.

(2)封闭治疗

采用无水乙醇或甘油封闭三叉神经分支或半月神经节.

(3)经皮半月神经节射频电凝疗法.

(4)手术治疗

行三叉神经感觉根部分切断术、周围支切除术、三叉神经脊束切断术.

三叉神经显微血管减压术,是目前广泛应用的最安全有效的手术方法.

【试题演练】

1.反复发作的面颊部剧痛,检查是除了“触发点”外,无其他阳性体征.应考虑

A.偏头痛

B.三叉神经痛

C.牙痛

D.舌咽神经痛

E.症状性癫痫

急性脊髓炎

【考点必读】

1.概念急性脊髓炎是指各种感染后引起的自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变,又称急性横贯性脊髓炎.是以病损平面以下肢体瘫痪,传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征.

2.临床表现

可见于任何年龄,但以青壮年多见.男女发病率无明显差异.发病前1～2周常有上呼吸道感染,消化道感染或预防接种史,外伤、劳累、受凉等为诱因.急性起病,低热,病变部位神经痛,肢体麻木无力和病变阶段束带感.有的患者突然发生瘫痪.

大多患者在数小时或数日后出现受累平面以下运动障碍、感觉障碍,及膀胱、直肠括约肌功能障碍.以胸段脊髓最常见,尤其是T3～5节段.①运动障碍：肢体瘫痪,肌力减弱、腱反射消失,病理反射阴性.一般2～4周逐渐恢复.②感觉障碍：病变节段以下所有关节丧失,随病情恢复感觉障碍平面逐步下降.但较运动功能恢复慢且差.③自主神经功能障碍：早期表现为尿潴留,膀胱容量增大,呈无张力性神经源性膀胱.可出现充盈性尿失禁.病变部位以下少汗或多汗,皮肤脱屑及水肿,趾甲松脆,和角化过度等.还可出现反射型心动过缓.

3.辅助检查

(1)脑脊液检查：压力正常,细胞数和蛋白含量轻度升高.

(2)点生理检查：视觉诱发电位正常,下体体感诱发电位慢性降低,运动诱发电位异常.

(3)影像学检查：MRI可显示病变部位脊髓增粗.

4.诊断

典型发病史；临床表现：迅速出现脊髓横贯性损害；脑脊液和MRI检查.

5.治疗

(1)一般治疗：①高颈段脊髓炎有呼吸困难者,吸氧,保持呼吸道通畅,应用抗生素.②排尿障碍者导尿.③保持皮肤清洁,防止局部长期受压.

(2)药物治疗：皮质类固醇,免疫球蛋白,维生素B族.

(3)康复治疗.

单纯疱疹病毒性

脑炎（HSE）

【考点必读】

本病是由单纯疱疹病毒(HSV)感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病.又称“急性坏死性脑炎”,是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病.

本病最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死或变态反应性脑损害.死亡率＞70%.

1.临床表现

(1)约2/3发生于年龄＞40岁的成人.

(2)原发感染的潜伏期为2～21天,平均6天.表现为口唇或生殖道疱疹.

(3)前驱期症状：发热、头痛、肌肉痛、嗜睡、腹痛、腹泻等.

(4)急性起病,体温高达38.4～40.0℃,

主要症状精神行为异常,意识障碍,局灶性神经系统损害体征.

偏瘫、偏盲、失语、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛等)、脑膜刺激征.

约1/3患者出现全身性或部分性癫痫；也有以精神行为异常为首发或惟一症状而就诊.

(5)病情进展出现意识障碍,重症可因脑水肿、高颅压、脑疝而死亡.

2.辅助检查

(1)血常规：白细胞轻度升高.

(2)脑电图(EEG)：出现弥漫性高波幅慢波.

(3)头颅CT检查：50%出现局灶性异常.

(4)脑脊液：压力正常或轻度增高,有核细胞增多.红细胞增多提示出血性坏死性脑炎.

(5)脑脊液病原学检查：可检查出单纯疱疹病毒特异性IgM、IgG抗体；检测HSV-DNA,可快速诊断.

(6)脑活检：是诊断本病的金标准.

3.治疗

(1)抗病毒药物治疗

①阿昔洛韦(无环鸟苷).

②更昔洛韦疗效是阿昔洛韦的25~100倍.

(2)免疫治疗

①干扰素.

②转移因子.

(3)肾上腺皮质激素

(4)抗菌治疗

(5)对症支持治疗

【试题演练】

2.HSE最常累及大脑的部位是

A.枕叶、额叶

B.颞叶、额叶

C.顶叶、枕叶

D.脑室

E.脑干

3.未经治疗的HSE,病死率高达

A.＞70%

B.＞60%

C.＞50%

D.＞40%

E.＞30%

4.对HSE的主要临床表现的描述,错误的是

A.急性起病

B.体温高达38.4～40.0℃,

C.出现精神行为异常

D.很少发生意识障碍

E.局灶性神经系统损害体征

5.诊断HSE,最有价值的辅助检查方法是

A.脑电图(EEG)

B.头颅CT检查

C.脑脊液细胞学检查

D.脑脊液病原学检查

E.脑活体组织检查

6.对HSE进行抗病毒药物治疗,常用的药物是

A.干扰素

B.阿昔洛韦

C.转移因子

D.免疫血清球蛋白

E.头孢曲松

偏头痛

【考点必读】

1.概念属于原发性头痛,是一种常见的慢性神经血管性疾病,发病率5%～10%.

2.临床特征发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛.

3.病因

①内因：遗传.

②外因：某些食物或药物诱发,过劳、紧张、情绪不稳诱发.

4.临床表现

多起病于儿童和青春期,中青年期达发病高峰.女性多见.

(1)无先兆偏头痛(普通型偏头痛)

是最常见的偏头痛类型,约占80%.

表现为发作性的一侧或双侧额部疼痛,呈搏动性,伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适等.

(2)有先兆性偏头痛(典型偏头痛)

①前驱期：发作前数小时可有倦怠,注意力不集中,打哈欠等前驱症状.

②先兆期：发作前的先兆症状,最常见的是视觉先兆,常为视物模糊、暗点、闪光或视物变形.先兆症状持续＜60分钟.

③头痛期典型表现：一侧或双侧额部或眶后搏动性头痛.伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、多尿、易激惹等.可见头面部水肿、颞动脉突出等.头痛可持续4～72小时.

④头痛后期：头痛消退后自觉疲劳,倦怠、烦躁、食欲差等,1～2天后好转.

(3)偏头痛并发症

①慢性偏头痛：偏头痛发作＞15天,连续≥3个月者.

②偏头痛持续状态：偏头痛发作持续时间≥72小时,程度较重.

③无梗死的持续先兆：在一次发作中出现1种

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