护士长方面有关论文范文参考文献,与规范病历书写提高护理病历质量相关论文范文

本论文是一篇护士长方面有关论文范文,关于规范病历书写提高护理病历质量相关学年毕业论文范文。免费优秀的关于护士长及质量管理及护理工作方面论文范文资料,适合护士长论文写作的大学硕士及本科毕业论文开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。

[摘 要]目的为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性、以适应新形势的质量管理要求.方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控.结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,取得良好的效果.使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99.50%.结论通过落实《病历书写规范》全面提高了护理病历的书写,医院根据病历书写规范制定了护理病历质量评价标准,明确了具体质量要求与扣分标准,全面提高整体护理病历质量.总之对《规范》落实的有效管理是一个不断完善的过程,如何能够更适应新形式的需求,仍然是今后研究的课题.

[关 键 词]规范；病历书写；提高质量

[中图分类号]R169.1[文献标识码]A[文章编号]1005-0515（2011）-12-317-01

为了适应新形势下的质量管理要求,强化全院护理人员认识到护理记录的重要性,我院护理部落实《病历书写规范》,采取了积极有效的前馈控制措施,使护理病历质量得到全面提高,取得良好的效果,现介绍如下：

1一般资料我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性.

2前馈控制措施

2.1加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性.

2.2规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责在《条例》启动为,护理部密切联系护理工作实际情况,依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单.同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式,记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,又兼顾了院情.

2.3加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分.依据此标准,护理部与质控护士长每周进行抽查一次,发现问题及时整改.对书写的护理记录,护士要自查自评,护士长每日检查并提出指导性意见,科质控员每日监控,并将检查重点放在护士能否及时,准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上,把好环节质量控关,最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正,将缺陷内容向护理部及临床科室反馈.最后由院质控护士长把关,以减少护理记录“带病”归档.

2.4重视护理记录存的问题,规范防范对策

2.4.1体温单填写不全新入院当天和跨科的未写全年,体温单未按要求测画,请假及外出病人体温单上记录不规范,手术后日期填写不统一,手术日液体出入量有漏记现象.防范对策：针对以上问题要求护士加强责任心,认真对照要求,按常规测画体温,正确填写体温单各项内容.

2.4.2执行医嘱后因医生和护士时间不一致,造成医护执行时间不统一护士执行口头医嘱,如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致.防范对策：针对以上问题需要做好医护沟通,提高自我保护意识,在非紧急情况下,不能执行口头医嘱,一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致.

2.4.3通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷记录内容欠准确,病情观察记录有不及时的；记录内容缺乏连续性,特殊检查没有宣教或宣教过于简单；字迹潦草有涂改等.防范对策：今后应把规范病历书写做为长久的工作.按《规范》要求,对病情的观察、监测结果、护理措施和效果观察,应及时、准确、客观、真实记录.要求字迹端正,无错别字,修改时用双线划去错字,保持原来记录清楚可辨认,护士应主动巡视病房,严密观察病情,准确及时执行医嘱及护理措施.多与医生沟通,保持医护记录的一致性.

2.5现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善现阶段护理记录类别和数量增多,工作压力增大,护士缺偏现象存在,使临床护士身心疲惫感加重,而且重复记录多,越容易出现失误而造成自相矛盾.护理记

护士长方面有关论文范文参考文献

2.5.1简化交班报告书写内容如新入、出院、转入、转出或死亡患者,只记病室、床号、姓名、诊断,何时入院、出院、转入、转也,何原因死亡,对手术患者则增加拟行术式,危重患者增加生命体征,而病人病情观察,护理措施落实等要客观,真实,及时,完整的反映在护理记录单中.

2.5.2以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性不再重复书写全体护理病历,但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施,无评价作为考核内容,以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性.

护士长学位论文撰写
播放:24287次 评论:3608人

2.5.3护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题,而要采取记实的手段,对病情观察,护理行为具体,全面,客观的描述,避免法庭上举证不利的尴尬.

3结果通过全方位的培训,了解《条例》的要求,认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性,以确保其法律效力.从而认真对待每一次护理记录,达到记录的准确规范.《条例》实施后,由于采取了控制措施,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,使护士记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到99.5%.

4讨论

4.1强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提因此护理管理法制化,加强护士对《条例》的学习,使护士能够从法律的高度认识职业的责任,自己的权利和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护.

4.2提高护士整体素质,是保证护理记录质量的关键护理记录反映护士在观察、诊疗护理患者过程中的行为以及护理工作质量具本化的一个记录.护理记录书写质量反映了护士综合素质和整体水平,护士缺乏护理记录书写的基本功,会影响对病人信息采集和治疗护理措施描述的准确性.在发生纠纷时,使举证被动无效.因此,护士整体素质的提高是保证护理记录质量的关键.

4.3要做好反馈控制和环节质控明确责任、层层把关、实施环节与终末质控的结合,护理部和质控护士长每周对住院病历进行检查及抽,科护士长和科质管员每天对科内住院病历进行检查,当事者自我控制.

护士长方面有关论文范文参考文献,与规范病历书写提高护理病历质量相关论文范文参考文献资料：

优质护理服务

急诊护理培训

妇科个案护理

护理学硕士

新加坡医学论坛

怎样写中医论文

函授护理本科

护理骨科论文

护理论文网站

医学论文范文