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【编者按】JohnMurtagh,澳大利亚Monash大学全科医学系兼职教授和Melbourne大学的全科医学专家.1966年毕业于Monash大学,1986年担任《AusutralianFamilyPhysician》杂志主编,1988年获得医学博士学位,1993年被Monash大学聘为教授.1995年,鉴于他在医学教育、研究和著作方面的卓越贡献,被授予澳大利亚勋章,他的著作《Murtagh’sGeneralPractice》被奉为澳大利亚全科医生的“圣经”.其著作在中国也产生了巨大的影响.《Murtagh’sGeneralPractice》中译本已在2010年岁末出版发行.“澳大利亚JohnMurtagh全科病案研究”自2008年开始在《中国全科医学》杂志连续刊登以来,受到了广大中国全科医生的关注和好评.Murtagh教授每一个娓娓道来的病案都是他毕生宝贵工作经验的精华,是为《中国全科医学》杂志专门撰写,是中国全科医生前进的导航和指引.本期JohnMurtagh教授给我们讲述了一例以发热、疲劳和全身疼痛为表现的未分化疾病.澳大利亚Monash大学杨辉教授对本文进行了翻译点评,以飨我国读者.在此衷心感谢Murtagh教授和担任本栏目翻译点评工作的杨辉教授对中国全科医学发展给予的大力支持和帮助!
【关 键 词】感染性心内膜炎；发热；疲劳；疼痛；未分化疾病
该文网址 http://www.sxsky.net/yixue/010131222.html
【中图分类号】R542.41
【文献标识码】B
译者按：发热（发烧）是全科医学服务中常见的症状和体征,它既可以是人体正常的生理反应,也是很多疾病的表现之一,包括感染性疾病和非感染性疾病.而且,发热表现出各种缓急、程度、时间、波动方式等特征,并伴随其他各种躯体和病理表现.全科医学服务是从症状入手的,对表现为发热的未分化疾病的诊断和鉴别诊断,考验了全科医生临床技能的基本功.Murtagh教授在本病案研究中,以感染性心内膜炎为例,与中国的全科医生探讨怎样从病史和检查的线索中,提出诊断假设和初步诊断.
1.病史
患者KC先生,36岁,从事办公室工作.他来全科医学诊所看病的主诉是,4个星期来疲劳、乏力,并伴有很轻微的力不从心感,还伴有发热.他经常感到全身各处疼痛.最近他的体质量减少了3―4kg.他说这种情况是非常罕见的,因为他以往一直保持着很健康的状态.
2.进一步的病史
进一步采集患者的病史,发现以下这些情况：
◆这些症状是逐渐发展起来的,而不是突然发生的；
◆疼痛主要发生在关节处,特别是肩部、腰部和膝盖；
◆过去一周来夜间盗汗；在看病的前3天,出的汗浸透了睡衣；
◆在过去的一年中,偶尔出现暂时的心悸,特别是最近几天.
在采集的病史中,还获得如下信息：
◆未发现胸部疼痛、气短、躯体僵直、背部疼痛；
◆患者没有使用通过静脉点滴的药物,也没有海外旅行史；
◆患者目前没有使用任何药物；
◆最近他没有看过医生,不过最近因为牙痛看过几次牙医,包括根管充填；
◆他没有有意义的既往病史,比如风湿热.
3.提问
3.1问题1：针对这例患者的情况,你手头的信息还是比较有限的.那么到目前为止,你可以考虑做出什么可能的诊断假设?
3.2问题2：对于这种病例,会有哪些有关联的躯体检查的结果特征?
4.解答
4.1解答1：可能的诊断假设对这种有发热病史的疾病,很难给出明确的诊断.不过全科医生应该留意到患者最近看牙医的病史.虽然各种并发感染的可能性都存在,但比较恰当的考虑是感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）.
4.2解答2：有关联的躯体检查对这例患者进行躯体检查,比较有关联的躯体检查结果特征是：
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◆一般表现：患者看上去明显不适,动作缓慢；
◆生命体征ᦂ
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◆双手和皮肤：没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出血（splinterhaemorrhages）的证据；
◆口腔和牙齿：正常；
◆心血管系统：收缩期喷射样杂音（ejec～onsystolicmurmur）和延长的舒张期杂音（10ngdiastolicmurmur）,左二肋间隙最明显；
◆呼吸系统：正常；
◆腹部触诊：可触及脾（肋缘下2cm）；
◆尿检：发现蛋白和血细胞.
5.进一步的提问
5.1问题3：你的初步诊断是什么?
5.2问题4：你应该考虑做哪些进一步的检查?
6.进一步的解答
6.1解答3：初步诊断虽然有很多可能的原因造成发热性疾病,但你一定要考虑感染性心内膜炎,因为躯体检查发现的体征提示主动脉瓣关闭不全（aorticvalvularinpetence）.
其他可能的诊断包括淋巴瘤或其他肿瘤、结核、脓胸等.不过在做出这些诊断之前一定要排除感染性心内膜炎,因为它是威胁生命的严重疾病.
6.2解答4：安排进一步的检查对这例患者,你要及时地安排进一步的辅助检查,这些检查包括：
◆血液培养检查（至少3次）；
◆心电图检查；
◆胸部x线检查；
◆全血检查,血沉检查,C-反应蛋白检查；
◆尿液镜检、培养和敏感性检查；
◆超声心动图：通常采用胸部超声心动图检查,不过经常加上经食道超声心动图检查.
7.随诊
KC先生的血液培养结果显示链球菌感染.
全科医生把患者转到医院接受治疗,主要治疗策略是抗生素（苄青霉素、氟氯青霉素、庆大霉素）联合治疗.
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