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【中图分类号】R47【文献标识码】C【文章编号】1672-3783（2013）12-0145-01

【摘 要】目的分析护理文书书写中存在的原因,提高文书书写的内涵质量.方法护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书,将存在的问题进行归类总结、分析原因.结果影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文书书写质控体系不完善.结论通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理文书书写质量.

【关 键 词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误,每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”,第二天却记录为“01-21”.未记录入院时的体重、血压,体重每周至少记录一次,病情不能测体重时,应该用“平车”或“卧床”表示.（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录.或“外出”记录格式有误.“拒测”不能记录在三测单.患者应故外出,回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内.（3）物理降温后无记录显示,或没进行物理降温却有物理降温的记录显示.心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符.（4）危重患者出入量未统计在体温单.（5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数.（6）病人灌肠后无记录,或记录方法不正确.（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定.（8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名.（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符.（10）口服药没签发药时间.（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间.（12）临时医嘱执行后漏签字.（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为,准确反映病情变化护理记录,内容没有突出护理专业的特点.（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名.（15）各种出入量记录只有量,对引流液性质及颜色无记录或记录不全,出入量小结、总结不准确.

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识.记录时不认真,涂改、、代签名,转抄医嘱后忘记签名,执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时

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2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足.在临床护理工作中,护士往往只重视解决患者的实际问题,而不重视护理文件的记录,出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象.护理措施记录不完整,护理记录重点不突出,护理效果动态评价不及时.护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据.而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映,或记录针对性不强,未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果,在抢救危重病人时,因繁忙未能及时记录,这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑,如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1].

2.3个别护士工作责任心不强.在对患者病情进行治疗、护理中,观察不认真、不仔细,故记录不能客观地反映患者的情况.

2.4护士综合素质偏低.我国的护理教育长期以来以中专教育为主,特别是近年来,护士的来源以职业中专毕业者居多,护士的语言表达能力和综合素质较差,其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求,对病情观察不到位,不能很好地收集病情资料,记录不及时,这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点,或只重视患者的精神、饮食,遵医嘱治疗而无健康教育内容,记录缺乏专科特点及患者个性化特点.

2.5护理人员不足、工作量大.护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又要占用护士大量的时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越容易出现失误.患者及家属对护士不信任.一直以来,护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱,只会打针、输液,病情不应该对护士讲述,这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难.

3.对策

3.1增强护理人员法律意识,我院积极鼓励护士参加各种形式的学习,提高护士理论水平,同时加强护士法律知识的学习,增强法制观念,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,是病历的重要组成部分[3].为防范医疗护理争议,护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识,还要树立证据意识和维权意识.

3.2加强对护士的培训,提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习,提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平,转变服务理念,变被动工作为主动工作.严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致.护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录,使护理文书记录能够达到规范化、证据化,使之成为重要的法律依据,从而达到自我保护的目的.

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评,促进学习,提高护理文书的书写能力.在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中,并相互交流书写护理记录的经验,同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录.

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组）,由科室护理骨干任组长,每组1-2名组员,每周对护理质量重点检查1-2次,并有记录,对发现的问题及时报告科室护士长,护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施.

3.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧,加强与患者的沟通,了解并切实解决患者的需求,取得患者的信任,掌握更多的第一手资料,做到因人施护、因病施护,对作好护理记录都有非常重要的作用.

3.6依据标准,不定期抽查依此质量评价标准,护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查,将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上,护理措施是否科学、合理、可行,记录是否及时、客观、真实.

讨论

医院要发展,质量是关键.通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,我院的护理记录书写质量明显提高,2011年9月～2013年9月,我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份,所有护理记录评分均高于90分,合格率为98%.护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进,虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题,但通过以上数字可以看出,我院采取的对策是有效的、切实可行的.通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识,增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识,严格按照规范进行书写,从而使护理文件书写质量得以提高.护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制,对书写中存在的缺陷进行及时纠正,在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成,达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用.

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参考文献

[1]黄文娟,濮品洁,张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志,2005,21（6）：71—72.

[2]江敏,邱根祥.从医疗事

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