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马里兰急诊医学必知

2013年美国心脏病基金会学院（ACCF）和美国心脏病协会（AHA）ST段升高心肌梗死（STEMI）治疗指南

1区域性体制和早期经皮冠状动脉介入治疗

院前急救人员在现场第一时间内对怀疑STEMI的患者做12导联心电图；在症状出现后12h内对所有STEMI患者进行再灌注治疗；在有经验操作者时尽快进行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；EMS要在从到现场到PCI设备90min内将患者直接送到有PCI能力的医院；如果一个STEMI患者就诊于或送到一个不能做PCI的医院,要迅速地在从第一时间接触到PCI设备120min内将患者转运到能做PCI医院；在没有禁忌证情况下,对于在不能做PCI医院或由于不可避免的延误不能在120min内将STEMI患者转到有PCI能力的医院,要进行溶栓治疗；如果溶栓治疗作为首选再灌注手段,要在患者到达医院30min内开始；在12～24h内,如STEMI患者有临床和/或EKG持续缺血表现,也可以进行再灌注治疗.PCI也是首选的；对于合并有心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者,不论从发病所耽误的时间有多长,都要进行早期PCI.

2常规药物治疗

（1）阿司匹林：做早期PCI前给予162～325mg阿司匹林；PCI后要一直用阿司匹林.（2）P2Y12受体抑制剂：尽快或在对STEMI患者进行早期PCI时给予负荷量的P2Y12受体抑制剂,包括氯吡格雷600mg或普拉格雷60mg或替卡格雷180mg；对通过PCI接受支架（裸金属或药物涂层）治疗的STEMI患者,要用一年的P2Y12受体抑制剂,其维持剂量为氯吡格雷75mg每天一次或普拉格雷10mg每天一次或替卡格雷90mg每天两次.（3）抗凝剂：对接受PCI的STEMI患者,建议应用如下的抗凝方案：普通肝素,要考虑到GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的应用；或比伐卢丁（不管患者在此前用过或没用过普通肝素）.（4）β受体阻滞剂：STEMI的患者只要没有下列情况都要在24h内得到β受体阻滞剂：心衰体征,低心输出量,增加心源性休克的可能性,或其他应用β受体阻滞剂的禁忌证（PR间期超过0.24s,2或3度传导阻滞,哮喘发作,或反应性呼吸道疾病）.对没有禁忌证但血压高或有持续性缺血的STEMI患者,在就诊时可以考虑静脉给β受体阻滞剂.（5）血管紧张素转换酶抑制剂：前壁心梗、心衰、心搏指数低于0.40的STEMI患者在24h内要给予血管紧张素转换酶抑制剂,除非有禁忌证.如果STEMI患者有以上指征,但不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂时,可用血管紧张素受体阻滞剂.（6）醛固酮拮抗剂：对于已经在用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂,心搏指数等于或低于0.40,并有心衰的表现或糖尿病的STEMI患者,要用醛固酮拮抗剂.（7）高强度的他汀类药物：只要没有禁忌证,高强度的他汀类药物应用于所有STEMI患者.

心血管危重病参考属性评定
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参考文献：AmericanCollegeofEmergencyPhysicians；SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,O'GaraPT,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction：executivesummary：areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2013,61（4）：485-510.

心源性休克

AmalMattu

心源性休克最常见于大面积（超过40%）的心肌梗死；但同时还要考虑机械性、瓣膜、心律紊乱和感染性原因：乳头肌和索条肌功能失调、心脏游离壁或室间隔缺陷、任何瓣膜功能不全、心肌心包炎、心内膜炎、压力诱导（Takotsubo）心肌病、晚期心肌病和心包填塞.发病率占ST段抬高心肌梗死患者的5%～10%和非ST段抬高心肌梗死的2.5%～5%；病死率约50%.紧急冠状动脉再通是首选的治疗手段（需要治疗的病例数-NNT为8）,择期再通和升压药在内的治疗方法都是次要的.早期主动脉内气囊反搏的应用是相当关键的.报道显示,对包括升压药、强心药、主动脉内气囊反搏等传统治疗方法无效的患者,诱发性低温会改善预后.只有几个治疗方法能够改善预后,包括早期使用主动脉内气囊反搏、支架、G2B3A抑制剂.通常建议不要使用氯吡格雷,因为很多这样的患者都需要冠状动脉搭桥术.早期使用机械通气有助于减轻呼吸负荷和改善氧和、年龄并不是积极治疗的禁忌证.

冠状动脉造影在院外心搏骤停（OHCA）中的应用SemharTewelde

急性冠状动脉血栓形成性阻塞是心搏骤停最长见的诱发因素.冠状动脉造影能使自主循环恢复（ROSC）后患者很快清醒,但是紧急冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入能否改善ROSC后意识没有恢复患者的预后还不清楚.这个临床研究结果可以归纳为如下几点：多数OHCA复苏后神志不清并没有明显心源性原因的患者,可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；多数有ST段抬高和相当比例ROSC后有心电图变化的患者可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；紧急冠状动脉造影和成功的紧急PCI与改善OHCA后住院生存率有独立的关系.

参考文献：ZanuttiniD,ArmelliniI,NuciforaG,etal.Impactofofemergencycoronaryangiographyonin-hospitalouteofunconscioussurvivorsafterout-of-hospitalcardiacarrestoriginal[J].JAmCollCardiol,2012,110（12）：1723-1728左心室肥厚与ST升高心肌梗死（STEMI）

SemharTewelde

根据ST段变化诊断左心室肥厚（LVH）患者患急性冠脉综合征时,往往产生假阳性.本研究分析了ACTIVATE-SF数据库,记录了从2个医疗中心（411例）的急诊科就诊的全部STEMI患者：在前壁ST段抬高患者中应用ST段与R-S波高度比值大于25%作为STEMI的诊断标准可明显提高阳性血管造影的特异性（真阳性）.虽然这条规则还需要在更大的人群中做进一步的研究,但它会强化现有的诊断标准,以确定哪些需要经皮冠状动脉介入治疗的心电图有LVH变化的患者.

参考文献：ArmstrongEJ,KulkarniAR,BhavePD,etal.ElectrocardiographiccriteriaforST-elevationmyocardialinfarctioninpatientswithleftventricularhypertrophy[J].AmJCardiol,2012,110（7）：977-983.

2012年纠正华法令过量的指南

EllenLemkin

INR可能会受到几方面因素的影响：约400个药物与华法令有相互反应、食物、饮酒、疾病状态.没有出血,INR轻度增高（3～5）：a.自发性出血不常见；b.许多患者只要停药1～2d就可以了；c.有下列几个危险疾病状态的要考虑静脉或口服维生素K2.5mg：i.年纪大；ii.活动期的恶性肿瘤；iii.心衰.没有出血,INR明显增高（超过5）：a.自发性出血的危险因子高到21.8；b.可以静脉或口服维生素K5mg；c.任何时候都不要皮内注射维生素K.轻度出血,INR升高：a.停用华法令；b.静脉或口服维生素K5mg.大出血,INR升高：a.缓慢静脉注射维生素K10mg,出现过敏性反应的比例很小（3人/1万人）；b.新鲜冰冻血浆（FFP）：剂量：10～15ml/kg；不需要太长的时间准备.

参考文献：GarciaDA,CrowtherMA.Reversalofwarfarin,case-basedpracticeremendati