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【摘 要】中医医案是中医辨证论治和医家诊疗思路的体现,但因中医医案有重视个案、突出创新、实用性和文学性四大特点,同类疾病的医案间存在巨大差异,限制了中医医案的发展和其价值的体现,因此,本研究以“中医医案数据库”中哮喘病医案为例,根据病机、病症、证候的相似性,进行归类分析,探索中医医案的内在相似性,为医生迅速获取与临床病例最为相似的医案文献及病证诊断治疗提供借鉴.
【关 键 词】相似医案；症状；证候；病机
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.062
医案又称诊籍、病案、脉案、脉语,是医生临床诊治患者的记录,同时也是医学思想、理论水平、技术能力乃至医德医风的体现.中医医案历史久远,据《周礼·医师》所记,早在周代就凭医案对医生进行考核、分列等级、定其待遇.西汉名医淳于意（仓公）的诊籍.
医案以其具体的病历写真临床过程,传达案主的经验和他的创新超越之处,具有文献方法和理论等多方面的意义,把治某一病证的几个名家医案比较一读,可知其辨证论治的共同规律,又可知诸个名家的风格[1].现阶段,随着医生对诊疗经验的归纳总结,越来越多的医案文献出现,海量医案中蕴含了很多医生对某一病证的认识及其临证得失,是诊疗活动中可资借鉴的高级知识,基于某个专题的大量验案很可能蕴含可以推广的普遍规律,在庞大的医案资源宝库中很有可能存在与临床正在发生病例相近甚或相同的情况,与临床病例高度相似的医案更是直接的诊疗证据[2].历代医案文献中主要记录了患者的症状、体征、病机、证候、方药,因此,笔者以中医医案数据库中6435例哮喘病中医病案文献为例,分析同类疾病医案的相似性,并根据病症、病机、证候进行归类,共提取出27组相似医案,共计69例,其中基于哮喘病案病机相似的共计12组相似医案,共计40例,以便于为医案学习提供一个更加便捷有效的途径.
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1症状相似医案
症状是患者在疾病状态下的异常感觉,症状能够客观直接地反映疾病的病理变化,同时也是临床辨证论治的主要依据,医生能够通过掌握患者的现在症状,了解疾病目前的主要矛盾,并围绕主要矛盾进行辨证,从而揭示疾病的本质,对疾病作出确切的判断.因此,在辨病的基础上,根据患者症状的相似情况,将其归类,并分析其相似性.
医案1：喘憋气逆,咳不甚,痰量少,咯吐不爽,脉弦紧或浮紧,舌苔白滑,头疼身痛,发热,恶寒,形寒怕冷,口不渴,或渴喜热饮,口不渴,面色晦滞带青,咳痰色白稀薄而有泡沫,或呈泡沫状,胸膈满闷如塞,呼吸气促,喉中哮鸣有声.寒哮.温肺,散寒,化痰,平喘.射干、半夏、麻黄、姜、紫菀、款冬花、细辛[3].
医案2：喉中有哮鸣声,痰稀薄,胸闷如窒,呼吸急促,舌苔白滑,受凉易发作,身楚,头痛,兼见寒热,怯寒,口不渴或渴喜热饮,咯吐不爽,色白有泡沫,脉象弦紧或浮紧,咳嗽不甚.哮喘.寒哮.温肺,散寒,化痰,平喘[4].
医案3：面色晦暗,舌质暗红,苔白滑,口唇发绀,痰少而不爽,偶吐
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分析：寒哮多因寒饮之邪停留在肺或上焦导致的,寒饮袭肺则咳嗽、气急喘促或胸闷,外有表邪则鼻流清涕；痰饮阻气道则喉间哮鸣,痰饮伏肺则痰少色白或多沫；寒邪闭表则形寒无汗,口不渴,饮邪犯胃则饮食乏味；饮邪碍脾则大便溏薄,小便清短；痰饮阻碍气血则面色白光白或面色晦滞而青,口唇暗滞；舌淡,苔薄白或厚白；脉浮紧有力或弦均为寒饮内停之象.治疗当温肺散寒,祛痰化饮.可取法小青龙汤、射干麻黄汤加减等.
2病机相似的病案
病机是疾病发生、发展与变化的机理.作为一个综合性的病理概念,病机能够揭示疾病的本质,是对疾病进行正确诊断和有效防治的理论基础.病邪作用于人体,人体的正气必然与其抗衡,形成正气与邪气斗争,破坏了人体的正常平衡状态,或使人体的脏腑功能异常,或气血功能紊乱,导致机体出现全身或局部的各种病理变化.疾病内在本质的变化反映到人体上,即在相应的脏腑出现病理变化,并有其疾病发展趋势.因此,病机相同的患者,其正邪斗争、阴阳气血变化也会存在一定相似性.
医案4：气喘,不得平卧,小便清,胸闷,咳不甚,舌苔薄白,脉弦有力,舌有紫气,喜热饮,痰稀有沫,形寒怕冷.处方：川芎、白芷、黄酒、老葱（北方大葱）、赤芍、桃仁、红花、红枣（去核）、姜[6].
医案5：咳嗽气喘,吐白色泡沫黏痰,头晕目眩,动则咳喘,便溏溲少,苔白腻,脉沉细,舌质暗紫边有齿痕,背寒肢冷,夜不能平卧,胁痛腹胀,心悸胸闷.证型：痰饮阳虚水湿逗留中焦射肺凌心.处方：附片、白术、麻黄、杏仁、细辛、知母、泽泻、冬瓜子、葶苈子、桂枝、茯苓[7].
分析：病机及症状表现上,两者均为咳喘日久,肺金受损,进而宣发肃降失职,从而产生痰饮水湿,病理产物失运不能排除,致使停驻上中焦心肺；肺伤及脾或脾肺两伤,脾阳不能温化痰湿水饮,水湿痰饮更加不能运化代谢,从而停留上中焦；肺失宣降则咳喘,气机失调则喘满不能平卧,痰饮水湿的阻滞停留更加重喘满症状；脾阳伤则无力温煦肢端,肺伤更失温煦机表,则形寒怕冷、背寒肢冷；病理产物上干于心,即痰饮内阻于心,心肺之气机受阻则胸闷心慌心悸；痰饮水湿不能运化出体内,聚于肺则成清稀带沫之稀痰；心阳脾阳受阻不能供养头目则眩晕；舌之紫气与紫暗、脉之沉细均为体内痰饮水湿凝聚所致.两者均为痰饮阳虚水湿阻于上中二焦,气损阳虚,病例31是病例5的进展状态,治法上看,病例5是温阳化气利水之轻法,同时偏重于活血行气；病例31则是温阳化气之重剂,偏于佐用温通利水.两者从病机、症状、证治、方药上属于相似的案例.
3证候相似的医案
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证候包含了疾病病变的部位、原因、性质和邪正关系,是疾病发展过程中,某一阶段所出现若干症状的概括,能够反映其病理变化的本质.辨证论治作为中医认识和治疗疾病的基本原则,证候则是中医治疗疾病的前提和依据,同一种疾病相同的证候,则其治疗的手段和方法则存在着相似性.医案6：不断咳嗽,痰量多,胸部胀满,腰背酸困,舌色淡,每天都有2～3次哮喘发作,痰不利,脉弦数,苔腻,舌胖,倦怠无力,不思饮食,呼吸困难,气短,咳吐白色黏稠痰.支气管哮喘.肺脾肾虚,痰浊阻肺.扶正,祛邪,标本同治,宣降肺气,化痰,平喘,补肾,纳气.东参、地、川朴、当归、胡桃、麻黄、砂仁、冬瓜子、黄芪、花粉、山药、地龙、杏仁、苏子、桑白皮.
医案7：胸闷,咳痰白稠,不能平卧,气喘,背寒,唇紫,咳嗽,喉中痰声漉漉.支气管哮喘.肺脾两虚,痰浊内壅.健脾,化痰,止咳,平喘.细辛、陈胆星、象贝母、苏子、冬虫夏草、茯苓、杏仁、麻黄、蛤蚧、黄芪.
医案8：面色少华,形体清癯,舌淡,极易感冒,纳少补疲,苔薄白微黏,稀微之痰鸣声仍可闻及,脉虚细无力,哮喘反复发作.哮喘.肺脾两虚,痰浊恋肺.脾肺双补,伏痰渐除.橘红、山药、半夏、砂仁、姜、白芥子、橘红、半夏、茯苓、白术、黄芪、红枣、冬虫夏草、金沸草、山药、仙鹤草、淫羊藿、五味子、甘草、肉桂、防风、茯苓、白术、太子参、黄芪、僵蚕、紫河车、红参、姜、甘草、枳壳、防风.
分析：此三者以肺脾等脏腑之虚为本,痰浊内阻于肺.肺虚则咳嗽、咳痰、喘息、不能平卧、喉中痰鸣、端坐呼吸或不能平卧；脾虚则生痰生湿,脾失去运化,水湿困着经脉则腰背不适；肺脾虚兼有阳气郁或亏,阳气不能温达远端则背凉、面色少华；舌淡胖、齿痕,苔薄白,口吐涎,大便溏均是肺脾气虚之候.治当健脾补肺,化痰止咳平喘.
4讨论
近代名医余听鸿说：“医书虽众,不出二义.经文、本草、经方,为学术规矩之宗；经验方案笔记,为灵悟变通之用,二者皆并传不朽.”中医医案是中医理论和实践的载体,不仅对中医学术的发展发挥了不可估量的作用,而且为中医的现代研究提供了极其宝贵的信息资料,是中医临床工作者进行经验交流、学术探讨的重要途径.在庞大的医案资源宝库中很有可能存在与临床正在发生病例相近甚或相同的情况,其效验处方则无疑对临床治疗有重要参考价值[11].因此,可以通过对同一种疾病数据库中相似医案的归类分析,获取与患者相近的名家诊疗的医案文献,为临床诊疗提供切实有效的治疗方案,更大程度地发挥中医医案的价值.
参考文献
[1]孟庆云.宣明往范,昭示来学——论中医医案的价值、特点和研究方法[J].中医杂志,2006,47
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