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循证医学有关论文范文例文,与“D—二聚体检测”急诊临床应用专家共识相关毕业设计论文
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.003
通信作者：宋振举,200032上海,复旦大学附属中山医院
急诊科
：zhenjusong@yahoo.D-二聚体（D-dimer）检测的急诊临床应用可分成两大部分：①与静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）相关的疾病如急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）、深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）及脑静脉（窦）血栓症（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）等；②非静脉血栓栓塞症如急性主动脉夹层（acuteaorticdissection,AAD）、脑卒中（cerebralvascularaccident,CVA）、弥散漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、脓毒症（sepsis）、急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）以及慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）等.近年来,越来越多的临床证据显示利用高敏感度D-二聚体检测方法可以准确的作为排除这些静脉血栓栓塞症与非静脉血栓栓塞症的重要工具之一.
急性肺栓塞、急性主动脉夹层、深静脉血栓形成、脑卒中、脓毒症和急性冠脉综合征等疾病,大多起病突然、病情凶险,需要急诊科医生快速诊断,并及时治疗.新一代高敏的D-二聚体检测方法具备高敏感度和高阴性预测值,在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色.因此,全面了解D-二聚体形成机制、检测方法及临床应用,可帮助急诊科医生对疾病做出及时准确的诊断、鉴别诊断并提供最佳的治疗策略.
1D-二聚体简介
1.1D-二聚体形成机制及临床意义
血液中纤维蛋白单体（fibrinmonomer）经活化因子XⅢ交联后,再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproducts,FDP）”.D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物,其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进.因此,D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义.临床上多种疾病都会引起D-二聚体质量浓度增高（表1）.长途旅行或久坐等非疾病状态也会引起体内D-二聚体质量浓度的升高.
表1引起D-二聚体质量浓度升高的常见疾病
疾病类型动/静脉血栓栓塞疾病急性肺栓塞急性主动脉夹层/动脉瘤破裂严重感染/脓毒症/炎症手术/创伤脑静脉（窦）血栓症急性心肌梗死脑卒中弥漫性血管内凝血妊娠高血压/先兆子痫恶性肿瘤心脏衰竭心房颤动心内血栓肾脏疾病正常妊娠严重肝疾病
1.2D-二聚体检测方法
目前有多种D-二聚体的检测方法,如定量乳胶凝集法（quantitativelatex-derivedassay）、酶联免疫吸附法（enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA）、酶联荧光分析法（enzymelinkedfluorescentimmunoassay,ELFA）、乳胶增强免疫测定法（latex-enhancedimmunoassay）、微粒子酶免疫分析法（microparticuleenzymeimmunoassay,MEIA）、免疫比浊法（immunoturbidimetricassay）以及全血凝集法（whole-bloodagglutinationassay）等,其中,乳胶凝集法和全血凝集法由于敏感度低,2008年欧洲心脏病协会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）制定的急性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者,而不适合用于排除中度可能的患者.酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预测值,经美国食品药品监督管理局批准该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症.目前用于该方法检测的产品已经进展到第二代.第二代的产品可以在20min内快速完成检测,而其准确度与第一代相同.因此,VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用于排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法,适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者,可以减少其他昂贵检查,从而提高医疗资源的有效利用.就安全性而言,2008年ESC急性肺栓塞指南指出,与其他D-二聚体检测方法相比,VIDASD-二聚体检测方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全（表2）.2006年国际血栓与凝血学会对肺栓塞与深静脉血栓中各种D-二聚体检测方法进行了系统性回顾和荟萃分析,结果显示VIDASD-二聚体检测方法敏感度优于其他方法（表2）,各种D-二聚体检测方法的敏感性和特异性见图1.表2各种D-二聚体检测方法对肺栓塞与深静脉栓塞
诊断准确性的比较
图1不同D-二聚体检测方法的敏感度与特异度比较目前有许多D-二聚体床旁诊断（point-of-caretesting,POCT）方法用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断.2009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了荟萃分析,其研究结果显示床旁诊断方法的敏感度波动范围为0.85～0.96,而特异性波动在0.48～0.74范围,研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危险度的静脉血栓栓塞症人群.目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓塞症等疾病.
1.3各种常见D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算检测方法不同,D-二聚体质量浓度参考值也不尽相同,见表3.表3常见D-二聚体检测方法的参考值（ng/ml）
D-二聚体质量浓度有两种不同的单位：D-二聚体单位（D-dimerunit,DDU）和纤维蛋白原等价单位（fibrinogenequivalentunit,FEU）.纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的相对分子质量,纤维蛋白原等价单位的相对分子质量为340000,D-二聚体单位的相对分子质量是195000,2ng/ml纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mlD-二聚体单位.目前检验科出示的报告中缺乏统一的检测单位,临床上也缺乏对不同单位的认识,因而出现了D-二聚体阈值认识的误区.美国临床和实验室标准化研究所（clinicalandlaboratorystandardsinstitute,CLSI）指南指出,实验室应该报告所用D-二聚体的单位和参考值.
1.4小结
D-二聚体是纤维蛋白的降解产物,其质量浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志,对急诊科常见的血栓性疾病（急性肺栓塞、深静脉血栓形成）、血管性疾病（急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂）、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病的筛查及诊断和治疗效果的评估,具有重要的作用.D-二聚体的检测方法有多种,酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和阴性预测值,但床旁快速诊断方法目前还不成熟.D-二聚体的检测方法不同,其浓度单位和参考值也不同.
2D-二聚体检测的临床应用
2.1静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）的临床应用
2.1.1肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征,其病因包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等.
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型,通常所称的肺栓塞常常指PTE.
全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者达数百万人.美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症,其中肺栓塞69人、深静脉栓塞48人,每年因静脉血栓栓塞症住院人数占总住院人数的0.3%～0.4%.近年来,PTE发病率逐年上升,2006年住院总人数已达247000例,死亡患者占住院总死亡患者的5%～10%；且大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5h内,在心血管急症中列第3位.肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率,2012年法国学者对重症监护病房（ICU）176例发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查,发现其中18.7%患者罹患肺栓塞,而其中60%并没有任何肺栓塞的症状,因此急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性.
中国静脉血栓栓塞防治协作组（NationalCooperativeProjectforthePreventionandTrea
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