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循证医学有关论文范文例文,与“D—二聚体检测”急诊临床应用专家共识相关毕业设计论文
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tmentofVenousThromboembolism,NCPPT）对我国1997—2008年肺栓塞的流行病学进行了调查.在对12年间全国60家三级医院16972182名住院患者的调查发现,其中18206人诊断为肺栓塞.进一步分析发现肺栓塞患者占住院患者的0.1%,男性明显高于女性,随着年龄的增长其肺栓塞发生率也呈倍数上升.肺栓塞发病率和病死率与地域分布有关,北方发病率高于南方,但病死率低于南方.研究结果也显示西方高加索人群比亚洲人发生率高3～5倍,其原因可能与遗传结构和生活习惯有关.这种易栓塞体质可分为先天遗传性和后天获得性两大类.遗传性易栓体质与基因变异有关,在亚洲常见的有ProteinS、ProteinC和抗血栓-Ⅲ缺乏症,这类人群在欧美国家约占10%,但亚洲国家占50%左右.欧美国家的易栓体质常见为FactorVLeiden和Prothrombin20210G/A突变,这很少见于东方人.后天获得性易栓症体质大多与抗磷脂抗体综合征和恶性肿瘤有关.| 有关论文范文主题研究: | 关于循证医学的论文范文素材 | 大学生适用: | 专科论文、学术论文 |
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2.1.1.1临床表现
急性肺栓塞缺少特异性的临床表现.其临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病.急性呼吸困难、胸痛、咯血和昏厥是急性肺栓塞常见的临床症状.有学者取前三个常出现的临床症状称为“肺栓塞三联征”.另外由于低氧血症及右心功能不全而出现缺氧表现,如烦躁不安、头晕、胸闷以及心悸症状也会出现在较严重的患者.
2.1.1.2临床诊断
急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高.当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则（clinicalprecisionrule）.常用的临床预测准则由3部分组成,即临床预测评分系统（clinicalprobabilityscore）、疾病危险度分级（riskcategory）和高敏感度的D-二聚体检测.
1998年Wells等结合病史、症状和体格检查定制出第一套临床预测准则即Wellsscore,然后又结合疾病危险度分级的概念和使用高敏感度的D-二聚体检测方法发展了临床诊断研究.此后,其他学者也提出了不同的临床预测准则如genevascore、revisedgenevascore、simpliedrevisedgenevascore、miniatiscore、charlotterule以及pulmonaryembolismrule-outcriteria（PEROC）等.2009年有学者对临床上怀疑肺栓塞的患者利用wellsscore、revisedgenevascore和genevascore等临床预测准则并结合D-二聚体检测来进行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析,研究发现这几种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异.然而,在特异性方面,wellsscore二分法明显优于其他两种方法,即可排除更多的疑似肺栓塞患者,提升整体医疗资源的效率（表4）.在危险度分级方面wellsscore有两个分类方法：三阶段分层（低、中、高）或两阶段分层（不大可能肺栓塞和可能肺栓塞）.考虑到临床医师使用的方便性,目前临床上常用两阶段的危险分层法,这种两阶段的分层法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者（wellsscore≤4分归入“不太可能”肺栓塞危险分组）,减少了使用昂贵的检查来排除肺栓塞；而另一方面也可以立即将“可能”疑似急性肺栓塞患者（>4分归入“可能”肺栓塞人群）直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断,争取治疗的黄金时间.表4Wellsscore的静脉血栓栓塞症临床预测准则评分表被排除肺栓塞的患者的安全性也需要长期追踪并观察后续的并发症.2009年Pasha荟萃分析了1660例被归类为wellsscore≤4分且D-二聚体质量浓度<500ng/ml的患者,随访3个月后统计其罹患静脉血栓栓塞症与死亡发生率进行荟萃分析,结果显示被排除肺栓塞诊断的患者3个月内静脉血栓栓塞症发生率为0.34%,阴性预测值为99.7%.而使用VIDASD-二聚体检验方法来进一步排除肺栓塞的患者中并没有致死性肺栓塞的发生.
2.1.1.3D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断
（1）老年人群急性肺栓塞的发病率与年龄相关,年龄越大发病率越高.有研究结果提示70～89岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比50～59岁的中年人群增加了3.7倍,其发生率比70岁以下的发生率总和还高.老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成.目前研究发现D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升,当年龄超过80岁时体内D-二聚体质量浓度小于500ng/ml的比率只有5%,由于生理现象造成了D-二聚体临界浓度的增加.因此,D-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查.最近有研究提出依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法.Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整D-二聚体临界值浓度的研究.研究共分三阶段来验证依年龄来调整D-二聚体临界值的证据力,并选用VIDASD-二聚体检测方法进行分析.结果发现选用VIDASD-二聚体检测方法,利用年龄乘以10作为D-二聚体临界浓度,可以大幅改善临床成本效率和特异度.
（2）孕妇美国孕妇罹患静脉血栓栓塞症的发生率为1.72‰,而每10万人有1.1人死于静脉血栓栓塞症.在英国,急性肺栓塞是孕妇急症死亡的首要原因.孕妇D-二聚体质量浓度随着妊娠期增加而增加,生产后迅速下降,到产后4～6周恢复至正常,因此用成年人的D-二聚体临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的.全面了解妊娠期D-二聚体质量浓度的变化才能制定安全可靠的临界浓度用于排除孕妇的肺栓塞.
许多学者提出随着孕期进展,应当适时改变D-二聚体质量浓度的临界值来排除PE.Kline分析了50位怀孕妇女D-二聚体质量浓度（D-二聚体检测临界值<500ng/ml）,提出580、830和1160ng/ml3个数值分别代表正常怀孕妇女三阶段产程D-二聚体质量浓度的临界值.2010年Kovac等统计了101位孕妇,其中12位怀疑静脉血栓栓塞,分析3个孕期D-二聚体质量浓度的变化,提出286、457和644ng/ml（D-二聚体检测临界值<230ng/ml）分别为3个孕期怀疑静脉血栓栓塞的临界值,其敏感度与阴性预测值达到100%.2008年欧洲急性肺栓塞诊断和管理指南指出虽然孕妇随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加,超过50%孕妇20周时体内D-二聚体质量浓度大于500ng/ml,然而,综合各种因素后认为D-二聚体质量浓度临界值<500ng/ml依然具有排除肺栓塞的临床诊断价值.因此,指南建议D-二聚体检测仍可作为排除妊娠妇女疑似肺栓塞的工具；但是2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会官方临床实践指南并没有推荐D-二聚体检验作为孕妇排除肺栓塞诊断工具,最重要的原因是孕妇本身随着孕期进展体内D-二聚体质量浓度增加,按以前所订的标准无法有效的排除肺栓塞.截至目前,并没有很多随机临床试验来制定孕妇随着孕期进展D-二聚体质量浓度的临界值,因此指南认为目前证据力仍不足以将检测D-二聚体放入临床预测诊断.图2详细列出了2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会临床实践指南所推荐的妊娠期疑似肺栓塞的临床诊断流程.
总之,孕妇D-二聚体质量浓度会随着产程进展而增加,但是仍没有足够的证据表明可以利用目前制定的D-二聚体质量浓度临界值来排除孕妇肺栓塞.
图22011年美国胸腔学会/胸部放射学学会临床实践
指南推荐的妊娠妇女怀疑肺栓塞诊断流程表2.1.1.4小结肺栓塞具有较高的发病率和病死率.急性肺栓塞是急诊科常见的高危胸痛疾病之一,但因缺乏特异性的症状和体征,难以在短时间内做出正确的诊断.Wellsscore两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方法的联合运用,能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断的准确率.年龄和妊娠状态影响D-二聚体的浓度,依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群急性肺栓塞的筛查；但对于孕妇排除急性肺栓塞的D-二聚体质量浓度临界值仍存在争议.
2.1.2深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是由于发生在小腿及大腿的深层静脉血栓,引起血管内的血流部分或完全阻塞.
2.1.2.1流行病学调查全球每年每10万人有70～113人患深静脉血栓症,美国每年约有20万人罹患此病.深静脉血栓的症状通常难以察觉,往往等到急性肺栓塞发生时才发现同时伴随着深静脉血栓.主要原因是突发的肺栓塞常常造成生命的威胁,促使临床医师找寻引发肺栓塞血栓的栓子来源.
2.1.2.2临床表现深静脉血栓的临床症状主要包括肿胀、疼痛及皮肤变色等.体格检查会发现小腿有压痛、单侧水肿、发热、皮肤变色及表层静脉扩张的表现.
2.1.2.3临床诊断深静脉血栓的临床表现缺乏特异性,导致深静脉血栓的诊断率往往偏低.许多学者如Yamaki和Subramaniam等提出利用临床预测法则联合D-二聚体检验可以排查DVT.DVT临床预测法则与肺栓塞临床预测法思路基本相同,但两者之间存在差异：①临床预测评分系统内容不同；②疾病危险度分级不同,疑似患者选择的辅助检查是下肢静脉超声而不是CT；③判断下肢近端深静脉血栓和远端深静脉血栓的临床准则也需详加考虑（表4）.至2012年所有的研究均证实深静脉血栓改良式wellsscore（modifiedwellsscore）小于2分且D-二聚体检测阴性者,可排除下肢近端深静脉血栓.对于低预测概率的人群结合D-二聚体检测阴性,可排除下肢远端深静脉血栓诊断,其阴性预测值达99%.2012年Lancet杂志针对静脉血栓栓塞症（深静脉血
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