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循证医学有关论文范文例文,与“D—二聚体检测”急诊临床应用专家共识相关毕业设计论文
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栓和肺栓塞）提出了临床诊断思路流程供医师参考（图3）.另外也推荐wellsscore用于深静脉血栓和肺栓塞的临床预测准则评分细项与计分和分类方法.深静脉血栓（2003年修正版）原始危险分级三分法：低危险度为0分、中危险度为1～2分、高危险度≥3分；而两分法为“不大可能人群”（<2分）和“可能人群”（≥2分）.肺栓塞原始危险分级三分法：低危险度分数为0～1分、中危险度为2～6分、高危险度≥7分；两分法为“不大可能人群”（≤4分）和“可能人群”（>4分）（表4）.图3静脉血栓栓塞症综合诊断的建议流程表2.1.2.4特殊人群深静脉血栓的诊断
（1）老年人群多项临床研究证实依据年龄调整D-二聚体临界值的方法能可靠地排除肺栓塞以及深静脉血栓.2012年荷兰学者发表的文章中共收录1374例疑似深静脉血栓的患者,其中936例年龄大于50岁.分析后共有647例归类为wellsscore“不太可能”（wellsscore<2分）的人群,再利用两种D-二聚体检测（VIDAS和Tinaquant）方法来进行深静脉血栓诊断的循证医学的研究.研究者将依据年龄调整D-二聚体的临界值方法分成两种方式.第一种方式：年龄大于50岁时,D-二聚体临界值为年龄乘以10；第二种方式：年龄大于60岁时,D-二聚体临界值固定为750ng/ml.分别计算两种方式的排除率和阴性率并与传统方法（临界值500ng/ml）比较.结果发现两种依年龄调整方式其排除率相当,分别为47.8%和47.4%,高于传统方法（42%）,尤其是年龄大于80岁的患者排除率多出14.5%.另外,针对假阴性率分析,两种方法分别为0.5%和0.3%
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（2）孕妇2011年Chan分析了227位妊娠妇女,其中15位合并深静脉血栓.在阴性预测值≥98%和特异性达60%的条件下,分析ROC曲线下最大面积定出最佳D-二聚体质量浓度为1890g/ml（VIDAS）.以VIDAS为例,利用这个最佳浓度来分析孕妇合并深静脉血栓的敏感性、特异性、阴性预测值与阴性似然比分别为93.3%、78.8%、99.4%和0.09.2007年Rosenberg也提出,利用具有极高阴性预测值特性的高敏感度D-二聚体检测方法配合临床低可能性的预测准则和超声波检查,可以安全用于孕妇排除深静脉血栓症,避免放射性的检查,详见图4.
2.1.2.5小结深静脉血栓形成发病率高,是急性肺栓塞的常见病因,其临床表现缺乏特异性.借助改良式wellsscore的临床预测法则和高敏感的D-二聚体检测,可以进行深静脉栓塞的筛选和排除.年龄和妊娠状态影响D-二聚体的质量浓度,依年龄调整D-二聚体质量浓度临界值的方法适合于老年人群深静脉血栓的筛查；但对于孕妇排除深静脉血栓的D-二聚体质量浓度临界值仍存在争议.
2.1.3复发性静脉血栓栓塞症（recurrentVTE）高复发率是静脉血栓栓塞症的特性之一.Prandoni等随访了1626例VTE患者10年,发现VTE年累积复发率分别为1年11%、3年19.6%、5年29.1%,而10年后有39.9%的患者复发.目前VTE抗凝剂的使用时间也尚无最佳定论.2012年Ageno等前瞻性研究发现患者体内D-二聚体质量浓度正常时具有较低的复发率.中国学者Wang从2005到2010年分析204例急性肺栓塞患者经完整治疗后长期体内
图4RosenbergVA提出的妊娠妇女怀疑深静脉栓塞的
临床诊断思路流程D-二聚体质量浓度来预测VTE的复发率,发现D-二聚体质量浓度较高的人群VTE复发的风险比是浓度正常人群的4.1倍.2010年AnnalsofInternalMedicine也发表一篇荟萃分析研究报告,共纳入了7篇前瞻性研究共收集1818例复发性静脉血栓栓塞症患者,发现D-二聚体质量浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者经完整治疗后发生复发的最重要的危险指标之一,其风险比高达2.59倍.总之,D-二聚体检测是VTE患者抗凝治疗目标和定期追踪复发的临床工具.
2.1.4住院患者预测静脉血栓栓塞症最近开展的一项前瞻性、多中心临床研究,连续收集了458例因急性病住院的患者,分析了患者入院时的D-二聚体质量浓度,其中49.1%患者D-二聚体质量浓度大于500ng/ml,追踪90d统计罹患静脉血栓栓塞症比率为14.2%.正常D-二聚体质量浓度（正常值<500ng/ml,占50.9%）的患者罹患VTE的比率只有5.6%.进一步分析其风险比高达3.2倍.生存分析也发现,不同D-二聚体质量浓度的两组患者其90d存活率差异有统计学意义.
2.1.5脑静脉窦血栓症（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）脑内静脉（窦）血管系统是脑内许多大小静脉汇流之处,它接受了脑内回流的静脉血,同时静脉窦也是脑脊髓液循环的必经孔道.若静脉窦发生栓塞后,阻碍了静脉血的回流和脑脊髓液的循环,因此出现脑内静脉扩张和颅内压升高.在过去抗生素尚未普及的年代,静脉窦栓塞多半是局部感染造成的,最常见的是中耳炎和鼻窦炎.而近年来感染的并发症已经少见.与易栓症不同,CVST的主要原因是抗磷脂综合征.血液凝固功能异常、红细胞增多症、脱水、溶血性贫血和服用避孕药等也是CVST的常见病因之一.
2.1.5.1流行病学调查脑静脉窦血栓症是一种罕见的脑卒中类型,年发病率约为5/100万人,占所有脑卒中的0.5%～1.0%,好发于年轻人,常被误诊.其病因和临床表现形式具有多样性,不仅是神经内科和神经外科医生,也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战.2.1.5.2临床表现头痛是脑静脉窦血栓症最常见的症状（90%）、其次为癫痫发作（40%）、轻偏瘫（40%）、意识改变（15%～20%）和视乳头水肿（20%～30%）.脑静脉血栓所致头痛常为弥漫性且常呈数天至数周的进行性加重.少数患者可表现为霹雳样头痛或偏头痛型头痛.
2.1.5.3临床诊断脑静脉窦血栓症的确诊基于临床表现、核磁共振静脉造影或CT静脉血管造影检查.
2.1.5.4D-二聚体检测用于脑静脉窦血栓症的筛查2011年美国心脏协会/中风协会声明指出利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法在D-二聚体质量浓度正常的情况下（<500ng/ml）,对于低可能性患者可排除脑静脉窦血栓症诊断（Ⅱb；B）.2004年Kosinski等进行了一项多中心研究,共收集343例疑似脑静脉窦血栓患者,其中35例确诊.分析D-二聚体质量浓度小于500ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%、阳性预测值为55.7%,且临床症状出现时间越久,D-二聚体质量浓度越低.2012年Dentali对14篇共1134位脑静脉窦血栓患者进行了荟萃分析,发现D-二聚体低于500ng/ml时排除CVST的敏感度93.9%、特异性89.7%、阳性似然比9.1、阴性似然比为0.07.以上临床证据显示,D-二聚体低于500ng/ml的浓度临界值,可以排除脑静脉窦血栓症.
2.1.5.5小结头痛、癫痫、偏瘫和意识障碍是脑静脉窦血栓症可常出现的症状.高敏感度的D-二聚体的检测方法可以用于脑静脉窦血栓症的排查.
2.2D-二聚体检测在其他非静脉血栓栓塞症的临床应用
由于高敏感度D-二聚体检验的开展,其高阴性预测值的特性有助于临床诊断的应用.越来越多研究显示,D-二聚体检验可以应用于某些严重疾病的重要辅助诊断.
2.2.1急性主动脉夹层（acuteaorticdissection,AAD）急性主动脉夹层：主动脉血管壁中层因各种原因（如高血压或结缔组织缺陷）受损后,当血管壁内膜破裂时,血液经由该内膜的裂孔进入血管壁内,将血管内膜和中层撕开形成所谓的“假腔”且血流可以在此撕裂开的空间中流动.AAD可引起以下几种严重后果：①假腔的形成,导致主动脉的管腔一分为二,造成身体各处的血液供应不足,形成肢体或脑部的缺血现象；②假腔破裂造成大出血和休克；③假腔破裂并发心包填塞.据研究统计,50%的AAD患者在发病后48h内死亡,而且每延迟诊断1h便增加1%～2%的病死率.AAD是急诊科高危胸痛和猝死的常见原因,因此对AAD早期诊断是急诊医师重要的挑战.
2.2.1.1流行病学调查在所有心脏血管疾病中,AAD虽不是常见的疾病,但却具有极高的致死率.据统计AAD每年每100万人口中约有2.9～3.5人发病而一些患者开始时即发生猝死.
2.2.1.2临床表现AAD的主要临床症状为突发性前胸、后背、腹部和下肢疼痛.其危险因素依次是高血压、吸烟、动脉粥样硬化、马凡氏综合征和冠状动脉疾病等.
2.2.1.3临床诊断胸部X线检查有23.8%的患者纵膈增宽,其确诊还要依靠增强CT检查或经胸部超声检查.
2.2.1.4D-二聚体检测应用在主动脉夹层的循证医学证据2007年Sodeck荟萃分析了14篇共437名患者的临床资料,其中65例确诊为AAD,在分析敏感度时发现,当D-二聚体质量浓度临界值为500ng/ml时其检测敏感度98%；当浓度临界值界定为100ng/ml时其检测敏感度高达100%.2009年Suzuki在一项前瞻性多中心研究中,共收入220临床可疑病例,其中87位患者最后确诊为AAD.分析D-二聚体质量浓度临界值定为500ng/ml,症状出现24h内其阴性似然比低达0.07,能够安全的排除主动脉夹层.2011年Shimony分析7篇主动脉夹层的研究共298例,利用D-二聚体检测来排除AAD的荟萃分析,结果发现血浆D-二聚体质量浓度小于500ng/ml作为临界值,D-二聚体检测敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%,国内也有相关的研究报道.以上研究可知,D-二聚体检测用于排除主动脉夹层的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致.
2.2.1.5小结AAD是急诊科常见的高危疾病,也是患者猝死的常见原因,早期诊断和治疗能够降低患者的病死率,减少医疗风险,高敏感度的D-二聚体检测可用于AAD的筛查和排除.
2.2.2脑卒中（cerebralvascularaccident,CVA）脑卒中是由于突发性的脑部某一区域血管发生堵塞或破裂,而使该区域脑组织供血障碍导致该区域脑组织发生缺血缺氧性损伤,从而引起该区域支配的功能障碍.
2.2.2.1流行病学调查据2012年广州医学院第二附属医院
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