质量管理有关论文范文资料,与我院急诊病历书写质量相关论文摘要怎么写

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[摘 要]目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全.方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析.结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条.结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平.

[关 键 词]急诊病历；质量管理；医疗安全；分析

[中图分类号]R197.3[文献标

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急诊是医院工作的重要窗口,急诊病历又是急诊医师对来就诊患者病情判断、抢救、治疗以及病情演变及预后综合分析的书面反映,更是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,然而,急诊病历一直是医院质量管理的薄弱环节[1],书写质量更不乐观.为了加强急诊病历管理,确保临床医疗安全,现就本院2011年6月～2012年12月急诊病历书写质量情况进行总结分析,报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本院急诊科运用医院自行设置的表格病历,病历包括：一般项目、主诉、病史、体检、诊断、会诊、治疗用药、辅助检查、救治措施、医生履行告知手续、院前接诊记录等11个方面28条记录内容,急诊医务人员根据患者病情实际进行记录并在医院病案室归档保存,质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历,2011年6月～2012年12月抽检急诊表格病历合计1872份.

1.2方法

质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历,根据本院急诊表格病历设置的11个方面28条记录内容及要求,并将每份急诊病历记录内容问题缺陷归纳为15类,进行质量问题缺陷检查[2]及统计总结.

2结果

根据本院急诊表格病历设置的记录内容及要求,按照每份急诊病历15类问题缺陷进行统计总结,2011年6月～2012年12月随机抽检1872份急诊病历,每份病历11个方面28条记录内容,1872份病历中问题缺陷数量合计3189条（表1）.

表11872份急诊病历问题缺陷情况

3讨论

3.1加强管理,提高急诊病历书写质量

随着公众整体医疗水平的提高和法制观念的加强,病历等医疗文件越来越受到社会各方面人员的广泛关注,急诊病历是患者就诊的重要医疗文件,也是检验急诊工作质量的主要指标之一.然而由于医院各级职能部门对急诊病历重视程度不够,相关记录内容缺项、不规范,使急诊病历不能有效地成为单位及个人利用的凭证.各医院由于没有统一的记录标准,多是根据工作实际运用“门诊医疗手册”[3]或设置一些表格病历,加之职能部门监控不力,致使问题缺陷较多.本院运用表格病历并按出院病历要求归档管理,于2011年6月～2012年12月质控办抽检急诊病历1872份,质量问题缺陷较多.因此,各级职能部门应重视急诊工作,更要重视急诊病历书写质量[4],加大规范管理力度,大家都知道急诊抢救紧张、处置忙,必须争分夺秒,这是每一个医务人员的责任,但忽略抢救、处置后及时补记病历也是对患者不负责任的表现,因急诊病历是唯一可以证明抢救、治疗、处置正确性的依据,也是司法部门判断的重要证据,更是解决医疗问题的重要依据.所以,医院要加强管理,强化制度建设,严格奖惩措施,加强急诊病历过程管理,规范急诊病历内容,简化书写程序,确保急诊病历书写质量不断提高.

3.2依法管理急诊病历,提高责任意识

急诊病历是记录患者就诊过程的客观文书,也是医院、社会利用的原始凭据,其质量保证很重要.追踪本院1872份急诊病历中3189条问题缺陷原因,均源于医务人员法律及责任意识不强.目前大部分医院急诊病历多采用表格病历,不仅省时,也方便急诊医务人员工作记录,然而,有的医务人员对书写急诊病历认识不够,法律及责任意识不强,记录漏填项目问题严重.本资料显示,遗漏各类检查、化验、治疗、抢救、手术结果等记录1866条,占问题缺陷的58.5%；有的医务人员抢救记录无签名或非本人签字,急诊病历各类抢救、知情书无医生签字或非医生本人签字就有195条,占问题缺陷的6.1%,这些均为医疗安全埋下隐患.因此,急诊医务人员应以高度的责任感,从医疗自我保护和对患者认真负责的态度出发,依法书写急诊病历,依法管理急诊病历,让病历真正成为法律依据而发挥它应有的法律效应[5].

3.3加强教育,提高思想认识

急诊患者突出一个字：“急”,患者往往多因病情重、急及突发事件等情况来医院急诊抢救、治疗或处置,而急诊医务人员多认为只要对急诊患者抢救、治疗、处置及时,患者就会满意,况且抢救、治疗、处置本身就繁忙,还要记录急诊病历,无形中给医务人员增加了一定负担,由于认识上的偏差,常因忙于抢救、手术、处置而简化、漏记甚至不记病历,致使发生医患纠纷后因急诊病历内容缺项而使医院及医务人员陷于被动,缺乏有效举证的证据,因此,医务人员应认识到,一旦发生医患纠纷后,患者及家属不会因抢救、治疗、处置及时但缺乏相关抢救、处置记录而免于投诉,所以,急诊工作人员应提高对急诊病历书写重要性的认识[6],既要及时抢救、处置患者,又要做好各项记录,这既是对患者负责,也是对自己负责,更是对医院负责.

3.4科室应加强自我质量监控

科室把关是确保急诊病历质量的关键环节[7],上级医生在组织急诊抢救、处置的同时一定要对急诊病历的填写记录把关,不要依赖于实习生、进修生,该签的字一定要自己签,不要让学生代签,避免项目遗漏,这样的急诊病历才具有法律作用,同时科室一定要发挥质量管理团队作用,定期自查自纠,及时发现质量问题和缺陷,以确保急诊病历书写质量.科主任在病历归档前进行最后审阅签字,发现问题及时纠正,确保急诊病历出科前的质量问题降到最低.对于患者及家属自动放弃抢救、拒绝必要的检查治疗等,除病历有记载外,必须有家属签字确认的文字依据[8].本资料显示,患者知情同意书告知无患者及家属签字449条,占问题缺陷的14.1%.因此,科室应加强管理,强化制度建设,建立健全急诊工作制度,医务人员要有法律及责任意识,明确该向患者告知的一定要告知、该签的字一定要签,不能省略,更不能把已告知,患者无疑义而未签字作为客观理由,要认真履行告知义务,并要求患者及家属签字,确保急诊病历内容齐全、准确、无遗漏,力争将医疗纠纷降低到最低程度.3.5加强专业理论、技能的培训

如何写质量管理一篇好的本科论文
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一份优秀的急诊病历除了要素齐全,内容完整以外,准确记录患者的整个诊疗过程,是急诊医师综合能力的体现.所以,医务人员应加强专业理论的学习和知识更新,科室应有计划地进行急救操作的训练和急诊病历书写技能的培训,尤其是年轻医师进急诊科前,更应加强培训,考核通过后方可上岗[9],全面提高急诊医师的综合素质,并在病历书写内涵中得以有效体现.在急诊抢救处理工作中,通过严谨的工作作风,良好的职业道德,精湛的抢救技术及准确的病情记录取得患者及家属的信任与理解,从而避免出现误诊、遗漏记录等而造成的医疗纠纷.

3.6建立奖惩机制,促进急诊病历管理

本院在强化急诊病历规范化管理的同时,努力健全急诊病历质量奖惩机制,每月及时将不合格的急诊病历反馈到科室并在院内局域网上公布,同时积极开展病案书写质量讲评活动,并将所扣病案书写质量差的科室和个人的奖金用于奖励病案书写好的科室和个人,有效地调动了医务人员的主观能动性,认真书写急诊病历的自觉性不断增强,病历质量明显提高.

总之,急诊是医院的重要窗口,急诊病历也是反映医院救治水平的重要内容,更是规避医疗风险的重要环节,应引起医院各级管理人员的广泛重视.

[参考文献]

[1]胡振玉,郑志汉,闫自强,等.门诊、急诊及留观病历缺陷分析[J].西北国防医学杂志,2004,25（1）：79-80.

[2]刘红丽,马艳青,范志文.基层医院1129份院前急救病案质量控制分析及对策[J&

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