关于法律问题类论文范文资料,与护理文书书写中潜在的法律问题相关论文怎么写

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【摘 要】目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策.方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份,分析护理文书书写潜在的法律问题.结果通过有效的干预对策,进一步规范了护理文书的书写,应对举证倒置.结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升,护理文书书写质量得以提高,护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性,最大限度地回避了医疗风险,提高了护理质量.

【关 键 词】护理文书；法律问题；对策

作者单位：458030河南省鹤壁市人民医院编随着社会的进步,人们文化生活水平提高,以及健康观念的转变,患者的自我保护意识不断增强,人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识.人们的价值观、健康意识、维权意识的增强,医疗纠纷呈逐年上升趋势.护患关系的不合谐是产生医疗纠纷重要原因之一.因此,护理管理者及全体护理人员转变观念,增强法律意识,用法律、法规规范护理行为,对保护护患双方的合法权益,减少或避免护患纠纷及医疗纠纷,维护正常的医疗秩序,防范护理、医疗纠纷是非常必要的.

1资料与方法

11一般资料随机抽查了2011年3月至2011年11月包括内、外、妇科在内的住院患者的护理文书书写病历150份,其中内科50份,外科40份,妇产科60份.

12方法以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点.检查内容为护理文书书写的正确性,病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性,护理效果评价的动态性.

2结果

护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚90份；格式欠正确27份,字迹有涂改8份,字迹欠清楚25份,其中病情评估欠真实8份,各项客观数据记录不准确12份,不及时10份,护理措施记录欠工整12份,缺乏护理效果动态评价18份.随着《医疗事故处理条例》及河南省卫生厅2006年10月对《医疗文书规范与管理》的补充规定的实施,护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高,对低级的不规范记录予以重视并改正,大部分护士书写格式正确,涂改减少,字迹清楚.

3潜在的法律责任问题

31字迹不清楚,极个别有涂改痕迹.《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历.护理人员责任心不强导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑,而丧失了作为证据的特性.在医疗损害诉讼的举证倒置中,存在着举证不力的风险[1].

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32病情评估欠真实.表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致,主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密,记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性,如生命体征正常等[2].在特殊情况下,如对危重患者的抢救,医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象困难.

33客观数据漏记.我院统一将输液观察巡视卡放置在患者床旁,便于护士更换患者输液后即时记录,但有时护士执行后漏签、少签.如阿托品05mg写成05,这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明,而这些现象都明显存在着法律责任的相关性.

34护士执行医嘱不严谨.有的护士擅自执行口头医嘱,病历中医生又无文字记录,护士执行时间与医嘱时间相隔过长.这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任.

35护理记录“五性”缺陷.“五性”,即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性.护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程,是重要的法律依据.

4对策

41加强法律知识的学习,提高法律意识,履行法律义务.

护理文书实际上是最重要的法律性文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据,具有

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42重视护理书写法律认知,增强护理书写的自我保护意识.

在当前,医护人员还没有充分认识到,护理记录的缺陷,会在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用[3].为增强法律意识,我院组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》与《医疗文书规范与管理》的补充规定等相关文件,并联系专题讨论,通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解等教育形式,不断强化法律意识,从而改善,降低减少纠纷的发生率.

43加强护理病历管理,规范护理书写记录.

431制订护理记录书写细则和撰写专科标准记录.制订实施细则,使护理记录有章可循,撰写专科标准,使护士有例可照.尤其对年轻护士,通过学习实施细则和标准化的书写及专科知识,进一步增进了书写水平.

432增减相应护理记录单.护理表格要“护理化”,以推进护理记录的标准化进程.避免记录中疏漏,我院还增设入院须知、自动离院单、陪护通知单等须患者或家属认可、签字的针对性记录单,这在实际工作中护士更易于操作,在法律举证中更具有法律效力.

433重视过程管理.以往护士长在病历检查中,常重视终末质量检查,而忽视环节质量检查,致使护理记录在形成过程中应存在明显的缺陷,这势必造成终末病历的修改,不仅加大了护士的工作量,也使病历失实、失真[4].护士长要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上,要从护理记录的形成过程抓起.

44加强医护间相互沟通以确保记录的一致性.医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的.医护记录应内容相符、时间一致,这在病历书写的真实性要求中是至关重要的,否则医护记录在举证时都将受到质疑.医护人员在询问、记录病史时,要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力.只有加强沟通和联系,才能获得真实有效的资料.

5结论

通过检查、分析存在的问题,采取相应的干预对策,使全院护士的法律法规意识得到有效的提升,护理文书书写质量得到提高,护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性,最大限度地回避了医疗风险,提高了护理质量.

参考文献

[1]徐耀凤,李运凤护理记录规范管理.护理研究,2003,（10）：1157.

[2]阎桂环从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患护理研究,2003,（7）：800.

[3]邹立志,谭寿荣,刘镜屏临床护理观察学广州：华南理工大学出版社,1997：68.

[4]解颖,沙儒护理记录缺陷分析与干预对策中华护理杂志,2003,38（5）：364.

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