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接电子病历的超文本链接是一个很有吸引力的研究方向.凡是使用过互联网的人都知道在浏览网页时通过超文本链接,随着自己阅读过程中看到感兴趣的词或词组及其与之相关的思维,而直接访问和获得相关资料的便捷性.它极大地丰富了互联网内容的表现形式,使得原先单一的文本变成可以四通八达、无限延伸和扩展的超级文本.当今的互联网如果缺少超文本链接,那将会大为逊色.电子病历的描述性内容与网页一样都是由叙述性的自然语言组成,因而其超文本链接的应用也吸引了许多研究者.国外也有一些有关电子病历中超文本链接的相关报导,例如DOME、Hospitexte、DI2ADEM等项目,但这些研究大体上都类似于网页的编辑,选择一些感兴趣的词或概念,通过超文本链接的方式将其与相应的医学知识或描述相链接,从而建立在线知识库或说明书.DOME和Hospitexte介绍了其研究的轮廓及其探索的方向,没有接触到超文本链接的具体细节56,57.DI2ADEM给出了一个例子：当用户在文本中点击"抗肿瘤药"链接时,会显示出一个包含"一般"、"商业名一览表"、"毒性"、"处方"的菜单,然后再各自链接到相应的描述性页面58.实际上,在电子病历中有更深层次的超文本链接,即临床数据的超文本链接.例如,有如下病程记录：今日上午8时XXX主治医师查房,患者述晨2时许右上腹绞痛发作,持续约20分钟,疼痛自行缓解,现腹痛较前减轻,仍感恶心,不思饮食,体温37.1℃、血压145/110mmHg.查体,皮肤巩膜无黄染,右上腹轻压痛,墨菲氏征阳性,肠鸣音正常.血常规报告白细胞计数12.4X109/L,心电图、胸部X线片未见阳性发现.在这段记录之中,"体温"、"血常规"、"心电图"和"胸部X线"等都可以是超文本链接的对象.当记录病程的医生本人、上级医生或会诊医生查看病历时,常常很希望通过直接点击这些对象而看到其相应的图形、波形、影像以及专科医生（如心电图和放射科医生）的具体描述和诊断.而这些被链接的数据都是在病人的诊疗过程中所获得,存在于不同的信息系统之中.关于这方面的研究,有过临床数据和心电图数据通过超文本链接的方式进行动态链接的报导59,40.但到达建立
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超文本链接的精确度要求很高,链接所用的各种与对象相关的属性数据最好在数据存储前抽取好.抽取的方法包括自然语言处理、结构化分析或自然语言处理加人工选定等等.链接目标数据的方法主要有两种：①预定义链接（PredefinedLink）.这种链接使用包含数据文档ID（例如心电图ID或影像归档ID）在内的统一资源定位符（UniformResourceLocator,URL）来指向目标数据文档.其缺点是需要专人查询对象所对应的数据后进行链接,并受时间限制,例如,如要链接病程记录"...积极完善术前准备,择期行冠脉造影检查"中的对象"冠脉造影"的影像和诊断结果,需要等冠脉造影检查结束后才可进行.②动态链接（DynamicLink）.这种链接使用患者ID加时间影射来匹配对象所对应的数据文档.其理论依据是围绕着患者所发生的一切临床事件都沿着一个时间轴,而医生在进行问诊、检查、诊断、治疗、以及做诊疗记录时总是参照这一时间轴.例如,医生在写病程记录时总是会首先写下当时的时间；在描述血常规、心电图等检查的结果时,如果这些检查不是记录之前所进行的最后一次检查,总会在记录中注明其时间.当然由于自然语言的灵活性,描述的时间粒度会不一样.这些时间信息通过时间推理后可以影射到相应的临床检查事件的时间轴上,从而得到相应的数据文档.动态链接的优点是使用比较灵活,不受时间限制.其链接所需的对象的时间属性（如非本院则需外机构的名称或代码）可以通过医疗自然语言处理加人工判断等方法得到,如果能使这样的人工判断操作简单而方便,应该能被医生所接受,从而在病历记录过程中即可获取链接所需的数据40,59.
以下是一个非常典型的可使用动态链接而建立超文本链接的例子.有一段现病史的描述如下：患者半年前无明显诱因出现头痛头晕,间断性,休息后可以自行缓解,未给予重视.三周前患者头痛加重,同时伴有恶心呕吐,就诊于安徽省合肥省立儿童医院,头部MRI提示：松果体区占位,幕上脑积水.为进一步治疗,患者来我院,行头部CT检查提示三室后占位,梗阻性幕上脑积水.门诊以"颅内占位性病变（松果体区）,梗阻性脑积水."收入院.在这段描述中,与患者头部MRI检查和头部CT检查临床事件有关的时间信息是"三周前",通过参照纪录现病史的时间而进行时间推理可得到一个时间区间.然后可在使用患者ID的前提下进行临床事件的时间影射来匹配相应的影像归档文件.其中头部MRI检查因是在安徽省合肥省立儿童医院做的,如患者ID与该院不同,则需使用患者ID转换方法进行转换,医生点击"头部MRI",会显示一个比较患者身份证号、姓名、性别、生日、出生地、医疗保险号与名称、地址等的用户友好界面,医生确认后（如系统能100%识别出是同一患者,这一步会省去）即可开始传输影像.不过由于数据量大,影像的直接显示比较特殊.按照现有的PACS技术,可能只有保存在高速缓冲存储器中的影像才能被立即显示.对于那些存储在大容量存储库中的影像,只能在立即显示放射科医生诊断报告的同时,显示"影像正在传输中..."的消息.但随着计算机和通信技术的不断发展,需要等待的时间会越来越少.
7临床决策支持
电子病历的核心价值的实现在于临床决策支持,即为医护人员在诊疗现场提供必要的信息和知识,并且能够有效地改善医生的临床决策.临床决策支持是一个范围很广的研究领域,从比较简单的对药物剂量、禁忌及过敏予以警示、提醒,到非常复杂的临床专家系统,涉及的范围非常广泛,研究的分支也较多.临床决策支持系统可以从内部决策机制、系统功能、建议方式、人机交互、交流方式和决策支持程度六个维度来分类.内部决策机制的不同主要取决于临床决策支持系统的内部知识表示方式,包括贝叶斯定理、信度网络、决策树分析、基于规则的方法、基于规程的方法、贝叶斯网络、支持向量机、神经网络和基于相似性的算法等等.系统功能主要有两大类,一是帮助判断什么是对的,二是帮助医生决策下一步应该做什么事.建议方式分为主动和被动两种,前一种方式为系统主动地给医生提出决策建议,后一种方式是指只有医生主动询问系统时系统才会给出决策建议.人机交互方式主要用来区分一个系统是否与医生的工作流程相融合,能否在工作流程中迅速给予医生决策支持.临床决策支持系统在交流方式上分为通过不断地人机交互而最终生成最后建议的顾问模式,以及事先生成一个决策建议,如医生的决策与之不符则给出系统的决策建议的批评模式.从系统的决策支持程度的角度,又可将其划分为直接和间接两类.这里的间接决策支持是指系统不直接给出建议,而只是提供给决策者必要的相关信息（如在线知识库、数据分析图表）,最终的决策由医生做出60.在电子病历的早期（或者说是基础时期）,即药物信息管理系统、临床信息管理系统和医生工作站开始应用后,人们即开始切实
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