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体会到计算机系统在临床决策支持中的重要作用.计算机系统能够自动地核查药物剂量、禁忌和过敏,智能地监测异常的检查结果、错误的诊断和用药的合理性,特别是对一些人容易疏忽或犯错的地方给予警示和提醒,从而有效地减少医疗差错,极大地提高医疗质量.围绕着处方自动监测系统、医嘱（包括其内容及执行过程）同步监测系统和临床事件监视器等的研究和应用随之开始活跃起来.刚开始的药物监测系统是将警示消息、建议或有害药物事件等传送给药剂师,再由药剂师通知医生或护士并解释潜在的问题61,62.现在的许多临床事件监视器是在即时给予警示和提醒的同时,记录下相关消息并由专门负责用药安全的临床或管理人员查看63.也有临床事件监视器另外还通过电子邮件和携带型传呼器来发送消息和警示64.合理用药监测系统PASS（PrescriptionAutomaticScreeningSystem）是我国研发并应用较广的系统之一.医生和药剂师可以根据其对每条用药医嘱可能存在的潜在不合理用药进行的及时监测而给予的提示,对医嘱进行必要的修改和技术干预65.将临床诊疗指南计算机化并整合到医护系统中去,提供临床路径、引导型知识库和循证医学数据库是电子病历临床决策支持的另一个重要的研究方向.临床实践指南的计算机化作为一个新兴学科,因其极大地扩展了指南的应用领域和创造了与各种临床计算机系统的结合可能,越来越受到各国医学界的重视66.而电子病历系统恰恰是使用计算机化的临床指南及各种知识库、优化及实施临床路径、进行数据挖掘的重要工具.同时,电子病历系统为循证医学利用科学方法去获取、累积、存储和应用证据提供了良好的环境.我国近年来在这些方面的研究也取得了不少进展,例如,以急性脑梗死静脉溶栓治疗为例,建立包括版本描述元数据、药物数据项列表、证据强度说明、适应证判断步骤、禁忌证判断步骤和用药选择步骤等在内的计算机化的中文神经内科疾病治疗指南67,以及对基于电子病历的急性ST段抬高型心肌梗死临床路径与决策辅助系统进行的研究68.
计算机辅助诊断及临床专家系统是高智能电子病历的一个不可分割的部分.将资深医学专家的实践经验和诊断知识通过计算机技术开发出来,提供实时的诊疗活动现场的决策支持,就可以减少医疗活动的主观盲目性,使诊断结果更加科学,从而提高疾病的诊疗水平69.有关这些方面的研究已经独立于电子病历进行了许多年,国外开展得比较多,起步也比较早.MYCIN是其中最著名的一个用于鉴别细菌感染及治疗的专家咨询系统,它通过与用户的对话,在获取病人的病史和一些化验数据后进行推理,最后给出诊断结果70.Internist-I是另一个著名的、以其方法的普通性、知识库的规模和多样性而不同于大部分其它程序的内科计算机辅助诊断系统71.我国早期在这一领域的研究主要集中在中医专家系统方面,其中作为第一个中医专家系统的关幼波诊疗肝病计算机程序自问世以来对中医诊疗计算机系统的发展起到了举足轻重的作用.后来相继出现了邹云翔中医肾系统疾病计算机诊疗、教学、护理和咨询系统、姚贞白妇科专家诊疗系统、以及孙同郊乙型肝炎专家诊疗系统等等72.近年来,我国在专项临床决策支持方面的研究也在不断增多,例如,老年痴呆症诊断临床决策支持系统的设计与评估73,神经外科临床决策支持系统临床疾病知识库、病人信息数据库和决策模型库的构建74,专家系统与神经网络集成的用于急性心肌梗塞诊断的智能决策支持系统的建立75.
8其它研究重点
电了病历的研究重点还有许多,其中医疗信息系统（包括同一机构和跨区域系统）之间的互操作性数十年来倍受国内外的决策者、管理者、开发商以及相关研究人员的重视.由于电子病历的复杂性、多样性、总体规模较大、完成相对独立工作的系统较多,人们普遍认识到系统间互联互通及协同工作的重要性.在这样的背景下,国际上致力于各系统间实现时间同步规范及工作流程标准的IHE集成规范应运而生并发展迅速.针对系统间相互操着必不可少的数据交换而研发的HL7和医学影像与传输协议DICOM（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）也不断发展并在医院信息系统中得到了广泛的应用.为了保证不同系统间交换数据时对医学术语理解的一致性,医学术语规范及分类标准是被普遍应用的工具,常用的有系统医学命名法（theSystemizedNomenclatureofMedicine,SNOMED）和UMLS等.我国除了逐步引进了一些相关的国际卫生信息标准外,也积极开展了国家卫生信息标准基础框架、医院基本数据集标准、电子病历专用规范等相关规范和标准的研究和制定.
电子病历的安全性、电子病历的相关法律规定以及电子签名技术是电子病历系统正常运行的前提和保障.医疗信息化的安全可信需求主要表现在要求在网络环境下业务参与各方的身份真实可靠,网络传输的业务数据真实有效,业务参与各方在规定权限范围内操作,病人的隐私得到保护,以及对修改病历等重要操作的人员和时间信息可以被查询追踪.涉及的技术主要有数据加密与冗余验证、数据匿名化处理、访问日志、数字签名与数字证书、数字时间戳、数据备份与容灾等等.我国电子签名法的实施为电子病历合法化提供了法律依据.电子病历有了医生的电子签名后,即与传统的纸质病历一样具有法律效力.因电子病历获得电子签名后具有证据保全、病历验证和时间戳等属性,从而保证了其作为法律依据的公正性和真实性.为了提高数据的安全性,故障断点恢复机制、在线复制、及时并定期冷备份和异地备份等也受到非常高的重视.通过这些手段,当出现故障并恢复后数据能恢复到故障断点时的状态,在环境灾害发生时系统能被重建,从而不丢失病人的信息.从广度和深度上充分利用患者电子病历信息资源的相关研究也在不断进行.具有代表性的有关于多种类信息数据的集成和展现、海量存储与实时存取的统一、以及信息系统的临床应用和科研支撑一体化等方面的研究.鉴于电子病历所涉及的信息繁多、种类多样的特点,建立信息数据的集成平台成为其常用而有效的手段.医生可以在一个平台上查看各种数据,而不需要来回切换多个系统.数据的集中显示和符合临床逻辑的各种展现更能帮助医生全面了解和掌握诊疗过程.病历信息必须长期保存,但因病历信息数据量大,不可能所有病人的信息都长期联机存取,为此建立分级存储结构、实现海量存储和实时存取的统一.因为电子病历包含大量的病历原始数据,人们已逐步开始研究怎样将电子病历建得更加有利于研究工作的开展.通过数据过滤、标化处理及匿名化机制等,大量的科研数据可以直接从电子病历中抽取和积累.整合临床和科研应用的电子病历是医学信息学领域一项重要的创新24.
9结束语
电子病历已成为医学信息学的一个研究热点,掌握其研究动态、了解其研究的前沿非常重要.本文重点概述和探讨了医疗自然语言处理、医疗数据结构化和语义化、医疗信息共享、患者身份识别与患者ID转换、平板电脑的应用、临床数据超文本链接、临床决策支持等几个电子病历的前沿研究领域和相关研究重点.在诸多的研究成果中,我国在有关自然语言与结构化数据混和录入、语义网络在电子病历中的应用、区域医疗信息共享、基于IHE中PIX的研究和实践、平板电脑的应用等方面的研究和实践已经进入或接近世界的先进行列.随着我国医疗信息化的深入,一定会有更多的研究者在电子病历的这些前沿领域耕耘,取得更大的成绩.
参考文献
[1]FriedmanC,HripcsakG,DuMouchelW,etal.Naturallanguageprocessinginanoperationalclinicalinformationsystem[J].NaturalLanguageEngineering,1995,1（1）：83-108.
[2]AronsonAR,LangFM.AnoverviewofMetaMap：historicalperspective
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