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【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2012)05－0225－01
【摘 要】目的总结39例小儿重症手足口病的早期识别与护理,在临床救治重症手足口病提供早诊断、早治疗、降低病死率,提高治愈率的重要依据,方法对238例小儿手足口病病情观察,制定周密的各系统监测观察指标,发放手足口病病情告知书,加强卫生消毒宣教,做到医(护)患(家长)互动.结果前后甄别出39例小儿重症手足口病,除甄别3例危重症转送ICU治疗外,其余36例在我科均得到及时抢救治疗及后期的调养,均临床痊愈出院.结论规范细致病情观察和护理,对重症手足口病的早期诊断、早期抢救治疗极为重要,明显降低了病死率,提高治愈率.
【关 键 词】手足口、重症征象、小儿、护理
手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病,常见柯萨奇A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）.该病多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高.主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹.多数患儿预后良好,但重症病情进展快,死亡率高.通过针对性的护理,取得了很好的效果,现作总结.
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1临床资料
1.1一般资料
39例中,男27例,女12例；年龄6个月至5岁,其中3岁以下33例,占84.62%.临床表现除手、足、口腔等部位有斑丘疹、疱疹外,其中持续高热34例,精神差39例,频繁惊厥2例,呕吐4例,肢体抖动35例,呼吸、心率增快26例,血压偏高23例,末梢循环不良5例.
1.2方法
在加强消毒隔离、适当休息、合理营养、抗病毒、抗感染等常规治疗与护理的基础上,积极给予①甘露醇降颅压、速尿减轻循环负荷；②大剂量的静脉注射免疫球蛋白；③大剂量甲强龙冲击治疗；病情稳定后,尽早减量或停用.保持呼吸道通畅,必要时吸氧.确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度.若循环系统受累,给予血管活性药物如米力农、多巴胺等.呼吸功能障碍时,转入ICU予气管插管使用正压机械通气.并降温、镇静、止惊等对症治疗.
1.3结果39例住院10～14天,平均约12天,36例治愈出院,3例好转出院,无护理并发症.
2护理
HFDM患儿的消毒与隔离、皮肤护理、口腔护理同HFMD一般护理.早期重症征像的观察与护理非常重要.
2.1生命体征的观察及护理
加强病房巡视,严密观察患儿病情变化,若有持续高热,精神差、嗜睡、烦躁不安或阵发性哭闹、易惊、肢体抖动,立即与心电监护,监测心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度的变化,以便早发现,早治疗.保持患儿体位舒适,避免声光刺激,保持病室空气新鲜,温湿度适宜.
2.2高热的观察与护理
高热是重症手足口病患儿早期表现的症状之一.体温在37.5～38.5度之间的患儿,给予松衣散热、适当饮水、温水擦浴等物理降温.温水擦浴时动作要轻柔水温低于小儿体温一度（有皮疹者不宜使用乙醇擦浴）,然后每1h~2h测体温1次直到正常.患儿体温超过38.5℃时,每30min~1h测体温1次,给予物理降温的同时应遵医嘱予药物降温.注意观察降温效果及末梢循环情况.禁忌衣物、包被过厚影响散热,但注意腹部保暖.在体温上升时若患儿出现畏寒症状,要给予适当保暖.应用退热剂后要注意观察面色、出汗等情况,防止出汗过多引起虚脱.及时更换汗湿的衣服及被褥防止受凉.
2.3神经系统症状的观察及护理
2.3.1若观察患儿神志淡漠、反应迟钝和呆滞,精神差、嗜睡、烦躁不安或阵发性哭闹、易惊、肢体抖动、站立不稳、头痛、呕吐、抽搐等症状,婴幼儿有无拍头、抓发等异常表现.对有上述表现的患儿,应迅速建立2条或2条以上的静脉通道：一条静脉通道立即给予20%甘露醇应用,另一条静脉通道立即注射大剂量丙种球蛋白及甲泼尼龙.对惊厥、抽搐的患儿,遵医嘱给予镇静止惊药物,保持呼吸道通畅,发绀者给予氧气吸入,牙关紧闭者将纱布包裹的压舌板放人上下牙齿之间,以防舌咬伤.保持患儿中立位,头肩抬高15～30度.密切观察瞳孔变化.液体输注速度不宜过快,以免加重脑水肿.
2.3.2用药知识护理：应用甘露醇时要在30min内输入,静注速度不宜过快,依据患儿呼吸调整速度,严密观察局部有无液体渗出,观察眼窝凹陷程度,防止脱水过度.静脉注射免疫球蛋白的注意事项：一旦开启应立即使用,未用完的部分应废弃；若溶液浑浊或被冷冻后请勿使用；应单独输注,不宜与其他药物或液体混合.在应用甲泼尼龙后要注意观察有无应激性溃疡的出现.
2.4循环系统症状的观察及护理
2.4.1在监测生命体征的同时,若患儿有面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,心率增快时及时遵医嘱静脉泵人米力农、多巴胺等血管活性药物.血压升高时遵医嘱予以硝普钠应用,用输液泵控制速度.随时触摸患儿四肢是否温暖,四肢发凉时穿上棉袜,适当衣被包裹或给予热水袋保暖（水温50℃左右）,注意防止烫伤.患儿尽量保持安静,必要时遵医嘱应用镇静剂.严格控制输液速度,每分钟20~25滴,避免短时间内输注大量液体,增加循环负荷,从而饮食方面少量多餐,营养清淡、温凉无刺激.
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2.4.2用药知识的护理：用药时注意观察有无毒副作用的发生.噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症,严重时伴碱中毒,从而诱发心律失常,应定时监测血钾.应用米力农心率＜100次／分时停用,应用强心类药物时应监测心率、心律及心电图的变化,用听诊器听心率＜100次/分时停用,多巴胺与多巴酚丁胺选择中心静脉输入
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2.5呼吸系统症状的观察及护理
早期重症手足口病患儿呼吸系统可表现为呼吸浅促,口唇紫绀,危重患儿口吐粉红色或血性泡沫痰,肺部可闻及湿罗音.x线表现为大片状密度增高阴影.而多数患儿不能描述胸闷、憋气等自觉症状,护士应注意观察患儿口周皮肤黏膜颜色,监听肺部呼吸音、心音,观察患儿有无呼吸急促、咳嗽、喘憋,肺部听诊有无湿罗音,咳痰时观察痰液的色质等.若发现患儿呼吸浅促,肺部听诊有湿罗音,应立即通知医生,吸氧,保持呼吸道通畅,转入PICU根据医嘱静脉注射东莨菪碱,观察用药后阿托品化反应,反应明显者,减少东莨菪碱的剂量或延长静脉注射时间.若患儿呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭；短期内出现迅速增多的肺部罗音；气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰应立即气管插管使用呼吸机,根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数.
3讨论.
重症手足口病患儿大多出现脑炎,脑脊髓炎,脑膜炎,肺水肿,心力衰竭等,病情发展迅速,病死率高.因此,如何从普通病例中发现重症病例早期征象,及时积极采取治疗护理措施,控制病情进一步发展,是降低病死率的关键.临床工作中我们体会到对手足口病有早期重症征象的患儿,认真做好监测和护理,应用甘露醇要早期、快速、大剂量的给予,控制患儿颅内压,减轻脑水肿是治疗的关键,使患儿保持轻度脱水状态为度.下列情况可作为HFMD重症病例的早期征象：（1）年龄<3岁；（2）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（3）持续高热不退；（4）呼吸、心率明显增快末梢循环不良；（5）出冷汗、末梢循环不良,包括皮肤发花；（6）外周血白细胞计数明显增高；（7）高血糖；（8）高血压（收缩期血压=年龄2+80）；（9）胸片示肺内病变动态变化较快者.因此,在手足口病早期特别是在发病后2—5天,要重点观察以上内容,以便及时发现重症病例早期征象,给予积极处理,以提高手足口病的治愈率.
参考文献
〔1〕卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》
〔2〕陈棠凤,小儿重症手足口病的护理《中外健康文摘》2010年第32期
〔3〕刘秀芬,重症手足口病的护理吉林医学2010年5月第31卷第15期
作者单位：221000徐州市儿童医院
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