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关于护理质量相关论文范文集,与护理文件书写缺陷相关论文范文
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关 键 词护理文件缺陷原因对策
原因分析
完整性缺陷：由于护理文件书写缺乏完整性,不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性,从而使其存在纠纷隐患.①体温单描记不完整,主要表现体重、血压缺项,大小便记录不全,药物过敏不显示.②护理记录不完整,主要表现为无护理措施落实和观察记录,如绝对卧床患者,医嘱有q2h翻身、口腔护理、皮肤护理,但护理记录单无记录,不能反映措施落实与否,更无皮肤、口腔、的观察和评估记录.其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录.如疼痛患者使用止痛药后没记录用药后的效果,疼痛是否缓解等.③静脉输液记录不完整,主要表现无输液滴数、无执行时间记录.
客观性和真实性缺陷：由于护理人员素质参差不齐,加之缺乏责任心,没有认真检查和评估患者,未认真落实护理措施,使其书写的护理文件缺乏客观真实性.①体温单描记不真实,主要表现是体温单上写“患者外出”,护理记录单上记录病人在接受治疗和护理.其次是在体重栏写“平车”或“卧床”,而入院评估时描述“患者步行入病房”.②护理记录不真实,主要表现是护理记录与医生记录不一致.③医嘱单签字不真实,主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾.④静脉输液记录不真实,主要表现是输液滴数与实际速度不吻合.
及时性和准确性缺陷：由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患.①执行医嘱时间不准确.②护理记录不准确不及时,如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不吻合.
规范书写的对策
加强法律法规学习,规范医疗护理行为：①认真学习《医疗事故处理条例》,通过学习使护理人员了解条例中的内容,使其认识到护理记录是重要的法律文书,因记录缺陷,在纠纷和事故中就必将承担法律责任[1],坚决取消只要做了就行,没必要钻研护理记录如何书写的错误意识[2].②有计划组织护理人员学习相关卫生法规,如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等,通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法,从而使其护理行为合法,这样才能提高护理质量,保障患者的安全.
制定护理文件书写质量标准,使护理工作有章可循：①由护理部按照《河南省医疗文书规范与管理》要求,修订我院的护理文件书写规范.②定期组织全院护理人员学习相关的护理书写规范和制度.③加强病区护理文件检查力度,将检查出来的问题及时在科内反馈,强化正确的书写内容和格式.
建立完善的护理文件检查制度：①院内成立护理文件管理委员会,制订护理文件书写质控标准,院科两级质控组织.
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加强专业基础知识的学习：①护理部组织学习“三基”理论与护理操作的学习,使临床护士都能掌握常见疾病的临床表现、临床观察及相关护理要点.②各科室针对本科常见病、危重病及特殊病种进行专科授课讨论,先从主管护师以上的高年资护士开始,轮流讲课以巩固专业理论知识.
本篇论文来源 http://www.sxsky.net/yixue/010461593.html
小结
通过以上措施,加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识,逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量.在一些医疗官司中,护理文件提供了重要依据.达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用.
参考文献
1卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编,2002,8：3.
2别春鹃.新形势下护理记录缺陷分析与管理思考.吉林医学,2004,25(1)：83.
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