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关 键 词护理病历缺陷对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.

护理病历书写存在的问题

内容遗漏：①体温单：遗漏体重、身高、血压、排便情况、出入量等、有导尿患者记录尿量遗漏相应标识.②医嘱记录单：漏写医嘱执行时间,不同时间医嘱为分开封头封尾签名,术后、转科医嘱下遗漏画红线,取消医嘱遗漏护士签名等.③护理动态记录单：护理记录遗漏记录者签名、生命体征、出入量等各项数值.

内容不规范：①体温单：入院、转科、出院、请假等内容书写不规范,手术患者、一级护理患者、危重患者的体温描记不规范等.②护理动态记录单：医护记录吻合性欠缺,书写错别字、简化字、简化句等.③护理动态记录单：机械地根据医师下达医嘱的情况进行记录,对患者病情观察情况的记录要么机械抄袭其他护士书写的内容,要么不记录,不能根据患者情况具体书写；当患者病情有变化,给予相应处理后,未予以归纳总结.

其他：页面有刀刮、涂改、缺失、页数记录错误,住院号记录错误.患者姓名更单时记录错误.出入量等各项数值计算错误,至次晨7:00统计出入量未将未输完液体扣除.

原因

护士业务水平欠缺、书写能力不足：不能客观描述患者存在问题.患者呕吐,只记录呕吐,却未记录呕吐物的颜色、性状、量.神志不清,未记录处于何种状态,是浅昏迷还是深昏迷.患者诉心悸,无脉搏记录.描写呼吸困难,却无呼吸形态、频次等记录.

护士短缺：护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又要占用护士大量的时间,且重复记录多,容易出现失误.

护士素质、工作年限：职称、学历越高,对专科知识掌握较全面,其临床经验、理论知识越丰富,书写水平也越高,发生书写缺陷越少.

医护沟通不足：医生病程记录和护理记录不相符,如水肿患者部位、程度出现记录不一致.

护士法律意识不强：部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识,对护理记录书写的重要性认识不足.在医疗纠纷中,护理病历有重要的举证作用.患者有权复印或复制体温单、医嘱单、护理记录单等相关资料［1］.护理无过错举证,需要证据难收集.

护理质量三级监控不到位：执行病历书写质控由责任护士-质控员-护士长三级管理,由于护士人员短缺,造成检查护理病历书写经常不到位.

对策

规范护理病历书写：护理记录要求客观真实记录,不要带有主观性,及时记录所采取的护理措施、健康宣教、特殊检查的内容.将书写质量较好的护理记录在护士早会上进行传阅及讲评,并将存在的问题作&

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加强业务培训：学习法律法规,提高护士综合素质.组织护士认真学习医疗卫生相关的法律、法规、诊疗护理规范和常规,并在工作实践中认真贯彻执行.结合护理记录中存在的相关法律性问题,组织学习《医疗事故处罚条例》,讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识,增强法制观念,学会运用法律保护自己.

护士长自考毕业论文怎么写
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加强医护沟通：医护之间加强沟通,团结协作.参加医生查房,了解病情、治疗和护理.当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录的不相符.

加强质控活动：各班护士之间交叉质控,堵塞漏洞,层层把关.质控员每天对护理记录进行检查,发现问题及时督促整改,确保病历质量.护士长对危重患者护理记录的质量控制,除记录外,检查实际的护理措施与记录的相符性,督促护士自觉应用护理程序对患者实施护理.

参考文献

1金仁琴,冯玉玲,田莉莉.危重患者护理病历书写的质量控制对策［J］.齐齐哈尔医学院学报,2006,27（16）:2025-2026.

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