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[摘 要]儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,系因儿童上气道狭窄夜间反复阻塞而影响血氧交换.由于夜间缺氧对生长发育的损害,将影响睡眠期间生长激素分泌、脑皮层的休眠及活动,对体格发育、精神行为、学习能力、性格养成均有不利影响,是医学领域重要的交叉学科内容,但尚存许多研究空白.口腔医学的介入,一方面以口腔医学特殊手段,如头影测量等,开展OSAHS患儿的颅面形态诊断和分析,并能够实现对上气道生长发育的追踪观察；另一方面能够提供多种改善睡眠呼吸、改善因睡眠呼吸障碍导致的牙颌面畸形的治疗手段,较为典型的有下颌前导、横向扩弓和上颌前方牵引.口腔医学对符合条件的OSAHS儿童开展治疗,是对腺体手术疗法的重要补充,纠正睡眠呼吸障碍带来的并发症,此外还可以探讨对成人OSAHS的预防.
[关 键 词]儿童睡眠呼吸暂停；口腔矫治器；生长发育
[中图分类号]R78[文献标志码]A[doi]10.7518/hxkq.2014.04.001
儿童睡眠呼吸问题是近年来日益引起关注的新研究热点.睡眠呼吸障碍可影响儿童全身生长发育、日间行为、记忆能力、性格等,过于幼小的患儿甚至可以导致生存困难.因此,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneaandhy-popneasyndrome,OSAHS）这一新疾病虽然提出时间不长但即时引起医学界多方重视.
1966年儿童OSAHS首次被Luke等[1]描述,并报道了儿童阻塞性睡眠呼吸异常及其心肺并发症.此后Guilleminault等[2]也记载并描述了睡眠过程中经常发生的打鼾和其他临床症状.1996年美国胸科协会对儿童OSAHS给予了定义[3]：其为睡眠过程中发生的呼吸紊乱,上气道长时间发生部分或完全性的间断阻塞.这种异常通气方式的伴随症状有夜间打鼾、睡眠障碍、白天精神行为的异常.2002年美国儿科协会总结了OSAHS的定义、病因、临床表现及影响、特点、诊断及现阶段的治疗[4].
有关儿童OSAHS的研究,是一个较新的课题,国内外尚缺乏口腔医学角度的研究,而口腔正畸学在治疗和预防后遗症方面有其独到的优势.
1儿童睡眠呼吸障碍是一个存在许多探讨方向的新
疾病
1.1患病率及高发年龄
由于研究方法不统一和年龄组的复杂性,儿童OSAHS发病率的资料至今不够确切和完整.北美、欧洲、中东、亚洲等许多国家和地区都进行了各种规模的儿童睡眠呼吸状况的流行病学调查,但是各研究包括的年龄范围可以是2～18岁任何区间,所以得到的鼾症患病率为1%～17%,儿童OSAHS患病率为0.9%～5.8%.刘玺诚等[5]对我国8个城市2～12岁儿童睡眠状况进行流行病学调查,结果显示睡眠频繁打鼾的发生率为5.7%,睡眠呼吸暂停为0.4%.
儿童OSAHS存在明显的年龄集中趋势,呈现3～6岁和12～14岁两个高发峰值.前者与咽部淋巴环肥大有关,后者据分析与青春期脂肪沉积有关[6-7].
1.2易感因素及伴随症状
儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃腺肿大,是主控比例的患病因素；其他原因为肥胖,各种鼻部狭窄及慢性鼻（窦）炎,下颌发育不足或后缩,舌体肥大,一些影响颌骨发育的先天畸形或遗传综合征,如唇腭裂（特别是术后）、Downs综合征、Crozon综合征等,及导致喉狭窄的各种疾病等[8-10].
儿童OSAHS患者的临床表现复杂多样,患者可因其中的任何一种症状作为主诉,容易导致误诊.患儿夜间可以表现为打鼾、呼吸费力、胸腹反向异常呼吸、经常咳嗽或气哽、躁动不安、遗尿、多汗、跪卧等异常睡姿；白天可有鼻塞、张口呼吸、反复中耳炎或上气道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多动、学习成绩下降、认知障碍等[11].
目前认识到的病理机制大致有：上气道梗阻导致了夜间缺氧和高碳酸血症,激发了一系列病理和代偿反应；如发作频繁或持续过久,还会导致高血压、心律失常、肺心病,甚至缺氧性惊厥、右心衰竭等极端严重情况.长期慢性缺氧干扰了脑能量代谢,夜间睡眠不安以及频醒是引发神经行为改变的原因.免疫机能恢复和生长激素分泌主要在夜间进行,所以导致患儿频发多种感染性疾病,生长发育迟缓.患儿长期引颈张口呼吸能引起骨骼发育畸形,出现腭盖高拱、下颌后缩、胸廓发育畸形等[12-14].
研究表明,OSAHS对患儿心血管系统、生长发育、神经系统认知功能、颅面部发育等均有影响,但阻塞程度与病情严重性的不平行,产生的症状丰富而不一致,说明尚有很多病理环节还不够清晰.
1.3诊断
睡眠呼吸暂停的诊断以多导睡眠监测（polysom-nography,PSG）为金标准.对于儿童睡眠呼吸疾病的诊断标准目前存在较大争议.绝大多数学者均认为成人OSAHS的标准不适于儿童.儿童患者的特点是：发生睡眠呼吸暂停事件少且维持时间短,而发生部分上气道阻塞维持时间相对长.因此儿童呼吸暂停的标准应短于10s.因为儿童年龄越小,呼吸频率越快,所以用呼吸周期评估呼吸暂停和低通气更为合理.其中OSAHS：睡眠暂停指数（apneaindex,AI）>1次h-1则可诊断为OSAHS,这个标准明显低于成人；低通气：呼吸气流下降50%以上,时间大于两个呼吸周期,伴有微觉醒或3%以上的血氧饱和度下降[3-4].
本文来源 http://www.sxsky.net/yixue/01051427.html
2多学科参与联合治疗儿童睡眠呼吸障碍
国内外学者已发现儿童上气道阻塞多与咽淋巴环密切相关,故主要治疗手段为耳鼻喉科的腺样体刮治术、扁桃体摘除术,术后患儿可发生追赶性生长,低龄患儿有恢复正常生长发育状况的倾向.研究[9]证实：扁桃体、腺样体切除后患者生长激素分泌增加,体重增加.手术后,应用不同的方式计算,发现87.7%～95%患者生活质量提高.严重颅面部畸形患儿,如关节强直、鸟嘴畸形、严重的遗传综合征等,其呼吸窘迫可导致生存困难,需尽早安排正颌手术,特别是牵张成骨术,改善骨性上气道恢复通气功能,同时获得面型和心理上的改善.
在等待手术时机时、围术期、术后严重复发后,或因其他因素不能采取手术疗法的重度患儿,可以短暂或长期使用持续正压通气治疗（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）或双向正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）治疗,为患儿提供睡眠呼吸保障,维持生长发育的进行.
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正畸矫治器曾经被认为仅仅是在耳鼻喉手术解决了呼吸功能问题之后,为解决残余颅面畸形进行善后的治疗手段.但通过大样本长期临床研究[15]发现,一些患儿的咽淋巴环增生并不明显,不适于手术解决；一些患儿术后并未发生睡眠呼吸和生长发育的良好改善,甚至多次腺样体刮治术仍不能有效缓解症状表现.对于这些非手术适应证、难治性儿童OSAHS、无法接受CPAP的患儿,正畸治疗有可能是唯一的尝试手段.
3口腔医学是儿童OSAHS领域里有前途的认识和治
疗手段
3.1头影测量提供了有标准、可重复的特色分析手段
头影测量[16]于1931年由Broadbent和Hofrath提出,以头位固定、靶距离拍摄为基础,在X线头颅定位像上描图,确定标志点,据此绘出线距、角度和线距比,分析颅、颌、面、牙等结构及相互关系.几十年来的实践,已发展成熟Tweed、Downs、Stei-ner、Ricketts、Coben等数种综合测量分析系统,已形成许多国家和地区、种族和人群的正常标准值库,所以很方便进行颅面结构正常与否的诊断、治疗前后或生长前后的比较,以及不同疾病或其他不同背景之间的对比.而且,一些三维影像手段虽然能够提供更全面的信息,但每次患儿体位头位的改变,都会对上气道的大小形态造成较大干扰；而头影测量从设备安置,到摆位拍摄,保证其成为几乎唯一的标准化影像手段.所以,当口腔医学接触到OSAHS,头影测量研究立即能回答生长发育改变的问题,虽然各种回答的声音是有差别的.
既往研究已证明,口颌系统的形态与功能是一对互相作用、互为因果的变量.一方面,长期的病理呼吸会对形态进行改造塑形.根据Moss功能基质理论,根据学者观察到的现象,鼻阻力高、口呼吸者会形成下颌后缩、下颌角大、下面高大、上前牙唇倾等表现[17].对儿童OSAHS患儿,除了常见的扁桃体和腺样体肥大外,存在下颌后缩、颏部后缩、舌骨位置低、下面高增加的骨骼和面型特征[18].另一方面,颅面骨骼的形态对上气道存&
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