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【关 键 词】精神科医师训练；系统；程序化；心理卫生工作者
中图分类号：R749文献标识码：A文章编号：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1精神医学：应用医学本质上的特点
精神医学跟其他各科医学,如内科、外科等,总体上都是属于应用医学；从业者不仅需要基本的医学知识,还得有临床上的应用技术与经验,包括如何建立适当的医患者间的关系,如何应对和帮助有困难的病人及其家属.可是精神科,因其医学上的特点,更需要有特殊的要求.精神科医师跟其他临床专业的医师比较,要具有比较广泛的知识,包括一般心理学及与精神境界有关的抽象性的知识,多变的人生经验与精神障碍的关系,动态的心理反应与防御方式,也更要求能熟悉如何处理人与人的关系,应对有心理问题的各种各样的病人,并知道如何帮助病人善用支持系统,经由家属来辅助心理有困难的患者.因此,临床上的技术与经验特别需要重视,并且要善于运用.
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2医学生的精神医学基本训练
大凡有水准的医学院,要对医学生提供有关医学心理学及基本的精神科医学知识,包括各种精神病理、治疗模式与途径,以及护理的要领.当然也要提供积累临床经验的各种培训,能熟悉各种疾病的基本情况,能掌握如何跟病人会谈,了解如何进行精神医学的诊断程序.这样可以帮助医学生不管将来从事何种专科,都能够对精神医学有基本的知识与初步的经验,以更有助于从事他们将来选择的专业.换句话说,不管他们将来做内科、小儿科、妇产科还是外科医师,都要能了解在面对有精神上困难的患者时,如何去接触、会谈并完成初步的诊断,给予基本而适当的治疗,以及在必要时,如何转诊或请精神科医师来会诊.对于有志于以精神医学为专业的学生,也能够获得初步的知识与经验,以便进一步接受专业的训练.
3精神科住院医师的训练
3.1基本的观念与不同的模式
跟内科系统的医学比较起来,外科系统的医学,住院医师在其专科训练时,需要比较多的时间去学习临床上的技术与要领.因为,外科系统的医疗,特别是开刀,除了知识以外,还需要有熟练的临床技巧.因此,外科系统医学需要有较长时间的临床训练,让学习的住院医师有机会观察、学习、模仿、尝试临床上的各种运用技术.在其过程中,还得时时接受资深医师与教授的督导.精神科的专业训练也是如此.并且在其训练的过程中,有不同的模式.
最简单的模式,就是在病房一直接受资深的主治医师或教授的指导,练习与负责看病人,年复一年,经由长期的学习,而得到所需的知识与经验.这可以说是向师傅学习的模式,并没有一定的事先规定的训练课程.这样的模式,实际上就是住院医师经历“徒弟”制度而学习,而从现实的角度说来,也是帮助医院完成对病人的医疗工作,经由教学被训练倒是次要的.
另外一种模式,是事先有计划与规定的学习课程与必须经历的临床经验,按年逐步进行.这是比较先进而注重训练的教学机构常采用的方式.虽然住院医师无形中也在帮助医院执行医疗工作,但是被训练是主要的目标.
换句话说,住院医师的临床工作与训练课程要每年有进展而又有所不同,即随年资而逐渐提升水准.在整个住院医师的训练期间,不管是3年或4年,都要有事先规划的训练课程,按课程执行.有的国家还规定住院医师的训练要符合国家规定的训练规章,包括是否有系统的程序、足够的临床资源,才能向提供训练的机构颁发认定资格,以能继续接受住院医师到其训练机构,执行训练课程［1］.经由这样课程训练的住院医师也才有资格接受国家专业的资历考试与检验.
3.2供参考的模式
每个国家或地区因不同的历史与背景、所遵循的医疗系统与教育制度（包括师资问题）,以及现实上的种种因素,而实行不同模式的住院医师训练.本文介绍一种4年制度的训练模式,以供参考.
3.2.1基本规约
（1）受训的住院医师在各种临床工作外,也要定时参加各种教学活动,包括：专题讲课、个案讨论会、个案督导等,充分接受有计划性的教学课程.原则上,在每星期的时间里,临床工作时间大致占一半,另一半时间要参加教学活动.（2）住院医师需要从事各种临床工作,包括：住院病房、门诊、急症处的医疗,参与精神科会诊包括儿童精神医学、老人精神医学、公共（社区）精神医学等.另外也要接受内科与神经科的临床工作,充实躯体性疾病的诊断与医疗经验.
3.2.2各种临床工作
在4年训练期间,根据情况而安排各种临床工作的时间与分量.具体的例子如下：住院病房的临床工作最少6个月,但总共不超过12个月；门诊医疗至少12个月.精神科急症处3个月,精神科会诊2个月,儿童精神医学3个月,老人精神医学2个月,社区精神医学（包括司法精神医学）3个月.另外要包括内科或者小儿科等的临床工作6个月,神经科2个月.
这些各种临床工作,要考虑住院医师受训的年代与经验而依次分配,从基本的医疗逐渐升为比较需要经验的临床工作.如：在第1年接受内科病房6个月的临床工作；2个月的神经科临床经验,把握躯体疾患的诊断与治疗,并开始参加精神科病房工作；第2年除了继续病房工作以外,可以开始急症处的医疗、精神科会诊等性质的临床工作；第3年主要从事门诊,并附带参与儿童精神医学或老人精神医学的临床工作；第4年参与社区精神医学（包括司法精神医学）,并从事自己负责的临床研究工作.
3.2.3各种教学活动
3.2.3.1专题讲课讨论
――各“专题讲课讨论”(seminar)指派专门教授负责举办,每星期就每个专题举办1次,每次1.5小时.每年可有两种专题讲课并行进行,即每星期要参加两个专题讲课讨论.每个专题讲课,原则上住院医师要查阅若干篇指定论文作为参考,以备讲课时讨论.
在4年受训期间,要有计划性的安排“专题讲课讨论”的题目与时间.即：配合住院医师临床经验的需要而编排其题目与大致的时间.如,第1年住院医师：精神医学病理与诊断2个月,精神科
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3.2.3.2个案讨论会
――每星期举行1次,每次1.5小时.原则上各年级的住院医师都参加,以便相互学习.除了负责主持的教授以外,通常还有几位教授参加,至少有1位是被请来担任讨论者.由所有住院医师轮流报告自己医疗的个案.原则上所报告的个案要包括：门诊、病房、会诊、急症、儿童、老人、神经科等各种不同病人,也鼓励报告心理治疗长期治疗的个案.在形式方面,负责报告的住院医师报告病情30分钟,教授跟病人会谈30分钟（或者播放住院医师跟病人会谈录像）,由参加的教授们与住院医师一起相互讨论30分钟.
3.2.3.3个案督导
――每位住院医师被指定同时有两三位督导教授,每周接受各督导教授的督导；每次督导1个小时,共接受2~3小时的督导.每半年至一年更换督导教授,因此住院医师有机会跟不同督导教授接触并受其督导
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