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医院的电子病历,也叫计算机化的病案系统,它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录,取代手写纸张病历.电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,但同时作为一个新生事物,在护理电子病历的运行过程中,也出现了一些新的问题.护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制[1],必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制,把质量管理的重点关口前移到出院前[2].我科自2009年10月试行护理电子病历以来,针对实际工作中存在的一些问题,制定了一系列的整改措施来实施护理电子病历的质控,收到良好的效果,现总结如下:

1具体做法

建立护理电子病历的三级质控网,即院质控小组――科室护士长及专人质检员――全科护理人员.

2各级质控人员的组成及主要职责

①院质控小组由护理部主任、副主任、科护士长、科室护士长等组成,主要负责网上实时监控,抽查现存病历及存档护理电子病历.②科室选拔一名有丰富经验、责任心较强的护士为质检员,与护士长一起,主要负责入院后48小时内的护理电子病历质控及出科前病历的质控.③科室全体护士负责患者住院过程中及出院或转科时的质检.

3结果

根据护理病历书写评分标准进行评分,干预前后分别抽查护理病历90份,干预前护理病历平均分为95.2分,干预后护理病历平均分为97.1分,较前提高了1.9分.

4体会

4.1专人负责入院短时内及出科前的护理电子病历质检

入院48内专人质检,由科室护士长或质检员承担.根据《浙江省病历书写规范规定》,入院记录须在24小时内完成,首次病程录须在8小时内完成.实际工作中医生因手术、会诊、抢救、等原因,大多数病历难以立即完成,尤其是对于急诊的外科患者,常常出现护理记录完成先于医生的病案记录,加之医护采集资料时的角度、对象(如家属成员的更换)不同,出现医护记录有出入,又由于护理电子病历的特点,复制、粘贴现象较多,首次护理记录的质量的好坏尤显重要,如首次有错别字,以后几个班次往往存在,首次记录完整性缺乏,下一个班次也存在同样的问题等等.因此做好入院48小时内的质检工作,可以明显提高护理电子病历的质量,有利于保持医护记录的一致性,及时发现错别字、完整性、真实性等方面的缺陷,及时修正,确保护理病历的规范.

如何写护士长一篇论文
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护理电子病历质控的全程干预参考属性评定
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护理电子病历出科前,护士长或质检员对护理病历进行全面质检,对存在的共性问题,在护士会议上反馈,寻找原因,进行整改.

4.2住院过程中全体护理人员参与,责任到人

护士长根椐科室的床位设置,每个护士分管4～5张床位的护理电子病历,危重病人床位、抢救床位由经验丰富、责任心较强的护士承担,低年资护士负责轻症患者的床位,并建立护理电子病历质检登记本,把查出的问题进行登记,并反馈给当事人,及时修正,每周至少质检一次,护士长做好监督工作,定期抽查病历的质检情况.

加强对护理人员工作责任心的教育,重视护理电子病历在法律中的地位.在日常工作中,护理人员要做到相互监督,及时提醒.护士长要合理安排人力资源,工作中注重高年资护士与低年资护士的搭配,有利于及时发现问题,及时纠正.

重视出院或转科前的质检.责任护士接到医生出院通知时,按照病历书写规范要求,对整份护理病历进行质检,发现问题进行及时纠正,再行打印,确保护理病历质量.

4.3护理部质控小组全程监控护理电子病历情况

网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[3].护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历,发现问题及时反馈意见,及时修改,确保病历质量.

5小结

实施护理电子病历能有效提高书写效率[4],但质量控制非常困难.计算机监控软件的主要功能是对网上运行病历完成时限监控,对内容质量的监控只能做到“有”或“无”的判断,不能完成“好”或“差”的甄别.我科的三级质检从源头抓起,点面结合,把集中突出的矛盾分散消化解决,是将网上病历质检与“终末病案”质检有机结合的好方法.从而达到对护理记录环节