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摘 要随着时代的进步,医学科学的发展,人们正在逐渐摈弃传统的经验主义医学模式,而越来越重视以科学的证据为基础进行医疗及护理活动.循证护理(evidence-basednursing,EBN)是受循证医学思想的影响而产生的一种护理新观念,意为“遵循证据的护理”[1].循证护理自产生以来,在临床护理实践中不断得到发展,已成为护理领域研究的热点,被公认为是21世纪临床护理发展的必然趋势.我国自20世纪90年代末期引进循证护理并在四川大学华西医院成立亚洲惟一的循证医学Cochrane中心后,循证护理在我国的护理领域里也得到了越来越多的研究与实践,为促进我国护理学科的发展提供了契机.
关 键 词循证护理,临床实践
中图分类号:R473文献标识码:A
1循证护理的概念及内涵
循证护理又称为实证护理或求证护理,源于循证医学,是由加拿大McMaser大学在20世纪90年代初首先提出的一种学习策略[2].顾名思义,它是一种寻求和应用证据的护理理念,要求护士自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于护理患者的各项决策当中.当前最具影响的是AlbaDicenso教授对循证护理的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获取的最好的研究证据,为患者制定护理措施,做出护理决策,以实施最佳的护理[3].循证护理的实践就意味着把护理人员的技能、临床经验与来自外部系统研究的最佳临床证据进行有机的结合[4].最佳临床证据主要是指临床研究证据,特别是以患者为中心的有关诊断、预后、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据.新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论.临床经验是护士长期积累对个体患者的护理经验.患者的选择是指患者对护理方案的特殊选择和需要.因为,每个患者可能有不同的需要.只有这三方面的恰当结合,患者和护士就会形成护患联盟,从而使患者获得最佳的临床预后和护理质量.循证护理的核心思想是:在护理实践中,对患者的护理决策都应以客观的科学依据为证据.它涵盖的内容非常广泛,涉及到护士对患者护理方案的确立、护理研究、卫生行政部门的卫生决策、卫生立法等各个方面.
Lang从三方面阐述了护士实施EBN的必要性:①促进在医学问题和医疗干预活动中护士的参与,②有益于护理问题和护理干预的确定,③加强用以描述问题、干预、结果的规范化语言在护理过程中的应用.他还提出解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合.循证护理针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判的眼光来评价它是否取得最佳成效,或是否需要开展进一步的研究,如此循环,不断上升,达到持续改进护理质量的目的.
2循证护理的实施步骤
2.1问题的提出,即建立循证问题
为什么而寻求证据,要说明一个什么样的问题,如剖宫产术后能否进行早期进食建立循证的问题应该是与病人的健康密切相关,且在传统的临床护理经验中不易解决的问题.
2.2查找实证
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根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出护理研究领域中的实际证据.目前可供使用的证据来源较多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起发表有关应用循证医学证据的摘 要,②英国医学会和加拿大医学会共同创办的《EVIDENCENursingBased》杂志,1998年开始发表有关循证护理的证据,③Cochrane图书馆,④Mediline和Pudmed等医学文献数据库[5].
2.3评价实证
采用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等进行审慎、系统的评价,四是实践循证护理措施.将获得的实证与护理经验、患者的需求相结合,做出护理计划,五是实施护理计划,并通过动态评审鉴别效果.
3证据的强度分级
循证护理的目的是进行护理决策,决策的依据是最多的相关信息,其过程是寻找、评价和利用目前的信息(证据).因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证护理循证的三个基本要素.循证护理把目前所能获得的证据进行了强度分级,共分为五级[4].一级:至少有1个基于多个设计良好的随机对照试验(RCT)并进行Meta分析的系统综述,二级:至少有1个设计合理的RCT,三级:设计合理的非随机研究,如单组护理前后对比研究、队列研究或配对病例对照研究,四级:1个以上单位进行的设计良好的非实验性研究,五级:权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会的报告.级别越低,使用的价值越大,可靠性也越大,级别越高,使用的价值越小.循证护理把专家的意见放在最低的级别,不等于否定专家的意见[6],专家的意见是前述4个级别证据的基石.通过对专家治疗好的病例,整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察,一些研究机构依据四级的分析提取护理措施,开展三级乃至二级的对照实验,最后通过RCT的系统评估,试验结果文献升级为一级证据.从证据发展来看,RCT评估其实是对专家意见汇总筛选后的证明.
4循证护理在国内的开展情况
我国于1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心,成为国际循证医
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循证护理要求临床护士在临床工作中能自觉应用科学研究的证据进行临床护理决策.目前,我国临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题,检索各类文献库获得相应的资料和证据,再对获取的资料进行分析和评价,根据病人的具体情况制定最合适的护理方案,使护理问题得以解决.张雪梅等针对老年褥疮患者的实际情况,提出临床问题,通过检索Cochrane图书馆、Medline等得到了最新的、科学的预防和促进褥疮愈合的系统评价、Meta分析及RCT相关证据,制定了针对病人最适合的护理方案,从而使该患者褥疮创面10天就愈合[11].张德莲等将循证护理思想与ISO的管理理念相结合,将最新证据应用于临床前的评估和护理计划的控制,提高了护理质量[12].陈国清等在护理重型颅脑外伤脑疝晚期患者[13]、李复华等在护理流行性乙型脑炎高热患者[14]、倪霞萍等在护理高血压病患者
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