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【摘 要】目的总结动脉导管未闭PDA合并其他心血管畸形的手术治疗经验,以提高手术治愈率.方法1999年9月至2007年2月共收治动脉导管未闭PDA合并其他心血管畸形87例,男36例,51例,年龄7月至14岁,其中合并室间隔缺损VSD47例,法洛氏四联症TOF12例,房间隔缺损ASD9例,肺动脉瓣狭窄PS8例,二尖瓣关闭不全MI5例,主动脉缩窄CoA4例,部分型房室间隔缺损PVASD和部分型肺静脉异位引流PAPVC各1例.合并肺动脉高压共42例.全组3例PDA合并VSD、CoA：1例分期手术,先行PDA结扎切断缝合及CoA矫治术左锁骨下动脉瓣翻转术,术后6个月再行VSD修补术；2例同期行PDA结扎切断缝合、CoA矫治术缩窄段切除,端端吻合术、VSD修补术.余病例均同时行PDA结扎或缝合和其他心血管畸形矫治术.PDA均在心内畸形矫治前予以游离结扎或者经肺动脉切开缝合,其中体外循环转流前结扎22例,转流后结扎33例,转流后切开肺动脉缝合PDA开口32例.结果2例术后6h、11h分别死于肺动脉高压危象、顽固性低心输出量综合征,死亡率2.4%.术后并发灌注肺综合征2例,毛细血管渗漏综合征2例,肾功能不全、左侧膈神经麻痹、轻度精神异常、伤口愈合延迟各1例.经过积极对症治疗患者均痊愈出院.结论对PDA合并其他心血管畸形的诊断要点、手术原则、采取的方法及防止并发症的细节等足够重视,可以取得满意的手术治愈率.
1999年9月至2007年2月我们小儿心脏外科共手术治疗动脉导管未闭PDA合并其他心血管畸形87例.现总结经验如下.
1资料与方法
全组87例中男36例,女51例.年龄7月至14岁.其中合并室间隔缺损VSD47例,法洛氏四联症TOF12例,房间隔缺损ASD9例,肺动脉瓣狭窄PS8例,二尖瓣关闭不全MI5例,主动脉缩窄CoA4例,部分型房室间隔缺损PVASD和部分型肺静脉异位引流PAPVC各1例.合并肺动脉高压共42例.婴幼儿≤3岁多有明显的呼吸急促,反复呼吸道感染,%
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全组3例PDA合并VSD、CoA：1例分期手术,先行PDA结扎切断缝合及CoA矫治术左锁骨下动脉瓣翻转术,术后6个月再行VSD修补术；2例同期行PDA结扎切断缝合、CoA矫治术缩窄段切除,端端吻合术、VSD修补术.余病例均同时行PDA结扎或缝合和其他心血管畸形矫治术VSD、ASD、PVASD修补术,TOF、PAPVC矫治术,PS切开／和加宽瓣环术、MI成形术,CoA主动脉成形术.PDA均在心内畸形矫治前予以游离结扎或者经肺动脉切开缝合,其中体外循环转流前结扎22例,转流后结扎33例,转流后切开肺动脉缝合PDA开口32例.
2结果
2例术后6h、11h分别死于肺动脉高压危象、顽固性低心输出量综合征,死亡率2.4%.术后并发灌注肺综合征2例,毛细血管渗漏综合征2例,肾功能不全、左侧膈神经麻痹、轻度精神异常、伤口愈合延迟各1例.经过积极对症治疗患者均痊愈出院.
3讨论
对PDA合并其他心血管畸形的诊断要点、手术原则、采取的方法及防止并发症的细节等,笔者就以下几点经验与大家讨论：
3.1诊断要点对胸骨左缘2、3肋间闻及连续性杂音的PDA合并心内畸形,术前诊断不难.但是大量左向右分流的心内畸形,血流动力学变化明显,常出现肺动脉高压,舒张期通过PDA的血流量显著减少,使心脏杂音不典型,甚至消失.形成所谓的“Sillent”PDA［1］.这种情况要特别注意术前彩色超声心动图的漏诊,本组术前漏诊率9.2%.因此术前高度怀疑PDA存在的要做二次彩色超声心动图检查.另外必须加强术中心表探查.探查时将肺动脉瓣环口压闭,其远端存在连续性震颤即证实PDA的存在［2］.术前明确合并粗大PDA者,谨慎启鉴有条件的单位可行心导管、心血管造影,电子束CTEBCT等检查,以排除异位起源的PDA、主动脉弓离断、主动脉缩窄等.
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3.2手术原则对法乐四联症等肺血减少的紫绀型心脏病患儿,PDA能增加肺循环血流量,减轻症状,应在手术矫治心脏畸形同时处理PDA.大部分并存的PDA一般较小,不是患儿血流动力学变化的主要方面,因此在处理PDA合并其他畸形时我们一般采取同期手术［3］,但有下列情况时,采取分期手术且先行结扎PDA较为合理：①PDA较为粗大,合并心内畸形同时并存主动脉缩窄或主动脉弓离断；②PDA粗大伴严重肺动脉高压,心衰明显,估计体外循环手术风险较大者；③小型室间隔缺损有自行闭合可能者.
3.3手术方法一般在体外循环转流开始前予以游离并结扎PDA［4］.而对合并严重肺动脉高压、肺动脉干呈瘤样扩张、肺动脉分叉处又显露不佳者,为防止压迫肺动脉引起严重心律紊乱,游离PDA应在转流开始后进行.对粗大PDA,在建立体外循环后应立即切开肺动脉,用手指堵住PDA开口,继续转流降温,在深低温微流量转流下用补片修补,避免大量血流进入肺循环,防止灌注肺综合征的发生［5］.亦应注意防止发生术后气体栓塞致昏迷.
较小的PDA术中探查时仍可能被漏诊,在体外循环开始后如发现心脏膨胀、或右心切开时见多量选红色血液涌出时,应在明确血液来自PDA后,立即切开肺动脉至左、右肺动脉分叉处,两侧缝置牵引线,放好心内吸引器,应用无创伤缝线缝合PDA开口,可在肺动脉前壁出针并结扎,一般不需深低温微流量转流.
参考文献
［1］李云涛,石应康,田子朴,等.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1)：66-68.
［2］周华富,何巍,陈铭伍,等.中华胸心血管外科杂志,2004,20(2)：114.
［3］马瑞彦,肖颖彬,钟前进.等.中华外科杂志,2005,43(10)：656-657.
［4］杨学勇,张鸿毅,陈瑞,等.山西医药杂志,2004,33(12)：1081-1082.
［5］赵六六,但文富,游昕,等.中国心血管病研究杂志,2005,3(3)：200-201.
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