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【关 键 词】

妇科腹腔镜,并发症发生因素,预防

腹腔镜手术由于创伤小、出血少,美观,对肠道影响小,术后恢复快,在妇科的应用日益普及,随着腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜手术适应证不断扩宽,但腹腔镜手术与其他手术一样并发症是不可避免的问题必须认识到,即使有良好的腹腔镜手术技术,也不能绝对避免并发症发生,因此医师都必须熟悉腹腔镜手术可能发生并发症,认识和重视,才会尽可能性防治和减少其手术并发症的发生.本文旨在阐述常见的腹腔镜手术并发症以及防治策略,为临床实践提供帮助.

1腹膜外气肿与气体栓塞的预防

1.1气肿

最常见,占并发症的38.46%［1］.发生原因是气腹针盲目穿刺过深或过浅便会出现不同部位的气肿.

1.1.1皮下气肿最多见,气腹针未穿通腹直肌筋膜注气或手术时间过长,CO2气体通过腹壁各穿刺点潜入皮下、或因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出,或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起.表现为局部捻发感.术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理.皮下气肿多在2d左右吸收.

如何写损伤硕士学位论文
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1.1.2腹膜外气肿气腹针针未进入腹腔,针尖位于腹膜前脂肪层,注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿.气腹压力高于正常且注气不畅快,一旦发现应重新穿刺.少量腹膜外气肿不影响术野可不处理,CO2气体可吸收,气肿消失.如果气肿较大影响手术操作,可将气腹针刺入气腹腔内,将CO2气体排出.如果气肿腔较大,使得置镜穿刺套不能进入腹腔而反复进入了气肿腔,则可改变穿刺部位,直视下套管穿刺腹膜前气肿,让CO2渗入腹腔.

1.1.3大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适.穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落.腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除.

1.1.4纵隔气肿随着手术操作日趋完善及严密监护,现已极少发生.因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致.老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊.一旦怀疑,应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定.预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间.

1.1.5气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见.患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位.一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体.如症状迅速缓解,观察即可,如症状加重,行胸腔闭式引流.

1.1.6其他气肿Veress针穿刺过深也可发生腹膜后气肿或误入胃肠时造成胃胀气及鼓肠,但不常见.为预防气肿发生,选用脐孔或脐下缘穿刺时,用手或用两把巾钳提起腹壁,垂直穿刺、直针,在针尾滴入生理盐水能顺利流入腹腔,确定已进入腹腔再充入CO2.

1.2气栓

气栓是腹腔镜手术气腹中一种罕见而致命的并发症.少量气体进入血循环所致,罕见而致命.发作时,患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、心律失常或呼吸循环衰竭.气栓可预防,注气前用空针回抽,无回血方可注气,腹腔压力不能过大,一般设定压力在13～15mmHg(1mmHg等于0.133kPa)比较安全,要仔细止血,密切监测生命体征.

1.3高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减.此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液.同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室.

2手术血管损伤及出血的预防

血管损伤出血是腹腔镜主要的并发症之一,也是死亡的主要原因.易损伤血管有腹壁血管,腹膜后大血管,髂血管,其他各种血管及手术部位血管.血管损伤多为机械性损伤,气腹针造成的损伤约占36%,由套管造成的损伤约32%.多因气腹针、套管针穿刺损伤血管,也可在腹腔镜操作过程的任何一环节损伤血管,止血不当、不彻底,包括残端套扎不紧时可造成短期或远期的内出血.预防出血的关键是在切断血管前用不同的方法阻断血流,如充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、用钛夹闭合血管等.

2.1损伤腹壁血管较多见,在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致.由于套管针或气腹针穿刺所致,穿刺点选择和穿刺操作不当,血管位置辨认不清为其损伤原因.浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤.深层腹壁下动脉损伤多发生在放置大套管时,损伤严重不易发现.腹壁血管损伤后,出血可沿套管鞘向腹腔滴血,或局部形成血肿,若止血不及时不彻底,可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血,也可用缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管.腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物.应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管.腹壁下动脉损伤多发生在放置外侧大套管时,损伤情况严重且不易发现.若止血不及时不彻底,可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血.穿刺时垂直皮肤进入可避免出血流入腹股沟管造成大阴唇血肿.

2.2腹膜后大血管损伤后腹膜大血管损伤最为凶险,发病率为0.10%～0.14%,受累的血管包括腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉和髂内髂外动静脉,这是由于气腹针或套管针穿刺时用力过大,进入盆腹腔过深所致,有时用手术刀切开腹壁时也能损伤血管.若由于Veress针穿刺造成的腹膜后血管损伤,可将针留在原处,做中线皮肤切口探查止血.用气腹针和套管针穿刺时,必须用力提起腹壁,避开黏连的疤痕,在瘢痕上约4cm处选择穿刺点,穿刺器与腹壁皮肤呈90°角进针,一般不少于60°.注意穿破筋膜、腹膜的突破感,并掌握好穿刺力度和进入腹腔的深度,放入腹腔镜后检查有否损伤.

2.3髂血管损伤因手术刀切开脐孔时插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克.应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用4-0无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血.严重者需要血管外科行血管重建.

2.4其他各种血管及手术部位血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤.即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血.手术部位的创面止血不利,使用的单极电凝功率过大或双极电凝不完全时,子宫、卵巢的血管便容易出血.有时炎症、黏连、解剖变异使局部组织结构不清,盲目操作则会导致血管损伤.对子宫、附件操作时用力不当会损伤阔韧带和输卵管系膜血管.子宫肌瘤的切除部位、卵巢囊肿切除术或取活检等均可出血.子宫切除时,因子宫肌瘤生使子宫腔移位,使用子宫穿孔杆或锯齿刀管剜切宫颈、宫体中央部肌层时,可偏向一侧剜切到宫颈鞘外而造成子宫动脉损伤.

2.5结扎组织的套线圈滑脱出血.圈套线结扎是腹腔镜手术特有的一种止血方法,常用于子宫次全切除及切除有蒂的肿物如浆膜下子宫肌瘤、附件肿瘤、输卵管切除时,滑脱的原因主要是由于残端留的太短,以致线圈滑脱.这种情况如发生于手术未结束时,可因及时发现而补救.而因残端太短,已不可能再用圈套线套扎止血,动脉活动性出血往往用电凝止血,而创面渗血用缝合止血较稳妥可靠.如果在手术结束后发生出血积聚于腹腔而不能及时发现,常引起出血甚至危及生命.

3腹腔脏器损伤与处理

易损伤的脏器主要为胃肠道及泌尿道(膀胱、输尿管),其他以子宫、附件损伤多见,肝、脾损伤罕见.胃肠道及泌尿道的损伤可源于前述器械直接损伤,也可源于热损伤.前二者多在术中发现,后者在术后1~29d发现.术中发现的脏器表面轻挫伤及淡紫蓝色或不扩大的小血肿,可考虑保守观察.术中发现腹腔内胃肠道内容物,肠道表面逐渐增大的血肿,尿袋中出现多量气体、血尿,膀胱表面不断渗血、渗尿等,可先暴露创面,再根据伤口情况、部位,与周围脏器关系和医师自身手术熟练程度及经验,决定在腹腔镜下修补或立即开腹修补.如果为热损伤,术中可根据表面发白、皱缩、起泡、碳化小凹的面积和程度预测损伤的深度,估计是否会出现局部缺血、坏死、窦道形成或出现继发性肠内容物或尿性腹膜炎,如有则立即开腹处理.

3.1胃肠道损伤.是一种严重的并发症,发生率0.3%［2］,肠管损伤的原因主要有电凝损伤,包括肠壁部分或全层灼伤,气腹针、套管针穿刺损伤,手术器械操作损伤,如炎症、子宫内膜异位症、剖腹手术史、肿瘤等所致的黏连,在分离黏连或切除肠浆膜表面病灶时损伤.遇有多次手术史用气腹针穿刺时,应在疤痕上4cm,可避开黏连组织,术者应熟悉电凝原理及电凝器械,避免

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