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关于损伤方面论文范文检索,与妇科腹腔镜手术并发症发生相关因素预防措施相关论文发表
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盲目操作,控制好各种穿刺针、套管针的力度,应由有经验的医师参与,避免手术器械太接近肠管进行电凝及有关操作.为防止穿刺孔嵌顿腹腔内容,应常规将腹腔内气体排空才拔管,边拔管边退镜,无组织带出才能全部拔除,缝合脐部切口时,要将腹壁先提起,确保无组织附着才放下缝合.对于腹腔镜手术所致的肠损伤,应力争及时发现、早期诊断和处理,但有许多肠管损伤术中未能发现,而是在术后3～5d,有时可晚至近40d,因肠坏死、腹膜炎、形成包裹性脓肿或直肠阴道瘘才发现,严重者可危及生命.根据肠管的病变程度酌情行剖腹探查、引流感染、肠修补或坏死段切除吻合术.3.2泌尿系损伤
腹腔镜手术的泌尿系损伤包括膀胱和输尿管的损伤,发生率为1.35%～2.80%,个别报道高达4.60%的膀胱损伤是泌尿系损伤中常见的损伤,无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现.但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致.
3.3膀胱损伤发生率为0.34%［3］.膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时.气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免.手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤.另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位.术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5~7d.术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合.膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状.患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感.肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断.因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管10~14d.
3.4输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤.盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤.输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤.如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断
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4热损伤和电损伤
单极、双极、内热、激光、超声、射频等,但其作用主要是两种:切割或凝固.芬兰1990~1996年间全国资料共做诊断和手术腹腔镜102812例,其中严重并发症226例,占0.002%.注明原因的152例(67.2%)中肠道、输尿管、大血管的热损伤率分别为45/66、61/75、4/11,即占72.27%.手术医师对其外科原理充分理解,较少意外发生.直接电切分粘可引起出血,电凝作用下脂肪分解燃烧或呈脂粒外溅,脂肪细胞完全被破坏,极少量的蛋白不能在血管周围形成蛋白凝固带,致止血栓薄弱,止血效果不佳.其组织热坏死带分散、不规则,无法预测热损伤范围,致术中或术后迟发出血.所以建议:①粘连带为无血管膜状区可直接电切分粘,但需注意作用位点适当远离肠、输尿管等空腔脏器表面,以免经粘连带的高密度电流直接形成脏器穿孔或术后瘢痕愈合致管腔狭窄.②对已形成致密血管的粘连带,应先套扎、结扎或钛夹止血后再电凝、电切,或改用双极或超声,以准确止血、分粘.当单极电凝作用于内径1mm左右小动脉止血时,如选用鼓点式电凝,因每次作用时间短,间歇期组织散热,在一定范围内控制组织温度上升,组织蛋白凝固好,保持了其物理和结构特点,形成较牢固的凝固止血栓(凝固带平均宽1.6~1.8mm),达到止血目的,避免了持续电凝短时间组织碳化(仅0.2mm的焦化凝固带)粘附于手术器械上,移动电极时发生撕裂出血.如选用双极电凝则能有效凝固直径2~3mm的小动脉,并能耐受管内40kPa压力.而超声刀可有效凝固直径4mm的小动脉.所以,不同管径血管的切断应选用不同的电极,而且电极作用的方式和时间应有所不同,或先用其他止血方法关闭血管腔后再行切断,对于表面渗血可选用电灼止血.
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5腹腔镜术后并发症与处理
5.1肩痛其发生率18.755［4］,因个体耐受力不一致,发生率还高于此,术后肩痛或合并肋下痛,是由于手术中CO2气体残留在腹腔中刺激膈下所致,故术毕需尽量排除残余气体,大约3~4d残余气体可吸收可缓解.
5.2感染腹腔镜手术后感染发生率较低,常见腹腔内及皮肤切口.不按常规消毒器械和操作过程缺乏无菌观念,或某些原发病灶及静止病灶术后没有使用抗生素导致继续感染.常见感染有伤口感染、泌尿系感染及盆腔内感染.预防的方法有严密消毒器械.③阴道残端出血.多发生于全子宫切除或广泛子宫切除的患者,阴道残端出血可由感染或组织水肿消退后缝线松脱引起.少量出血可采用纱布压迫止血,同时在局部使用消炎止血类药,血管活动性出血可用缝合方法止血.
5.3神经损伤根据两组连续美国妇科腹腔镜协会(AAGL)会员调查,腹腔镜手术神经系统损伤约占0.05%［5］.手术期间不适当的体位压迫神经或神经过度伸展,会造成腓神经、股神经、坐骨神经或臂丛神经损伤.多数能自然恢复,必要时物理治疗或针灸可促进神经损伤的恢复.在盆腔淋巴结清扫是注意闭孔神经及其他神经,如损伤及时修补,避免术后并发症发生.
总之,腹腔镜手术虽是一种微创手术,如未发现严重并发症会给患者带来巨创,腹腔镜手术医师要接受正规的培训,重视手术的基本操作、辩认盆腔解剖关系、分离粘连、镜下缝合等,同时要加强阴式手术基本功的学习,跟据手术医师的操作水平合理选择手术适应证,不要盲目扩大手术适应证范围,手术由易到难,循序渐近,困难的手术不要勉强为之,适时中转开腹可避免严重并发症的发生,手术中迅速准确的缝合、修补,可使并发症的损害程度降到最小,真正的微创手术是每个腹腔镜医师不断追求的目标.
参考文献
［1］赵立霞,孙金豹,郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(1):45-46.
［2］张敏,杜敏,许可可,等.妇科腹腔镜手术严重并发症8例分析.中国内镜杂志,2004,9(4):39-40.
［3］张兰梅,王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用.中国内镜杂志,2004,10(4)：16-18.
［4］李光仪,冯虹.腹腔镜子宫切除术式探讨.实用妇科与产科杂志,1999,15(8):509.
［5］李光仪.妇科腹腔镜手术并发症防治.人民卫生出版社,2010,1:279.
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