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了提高伤残等级,为了住院治疗,或者为了获得高额赔偿,病人和家属往往歪曲病史,夸大甚至编造病情,以致查体和检查获得的客观资料与病人的主诉差距较大,在诊断之初常使医生陷入迷茫和困惑,就有可能导致误诊.不同的病人对疾病感觉的差异也是导致误诊的常见原因之一.同一疾病发生在不同的病人身上,病人对疾病的感觉和体验也是不同的；即便是同一样的病理变化,由于每个病人的年龄、体质状况、心理状况、性格和文化素质的差异,以及语言表达能力的不同,使得他们向医生陈述病情时的准确性也不尽相同.如果医生不能针对每个病人的情况进行个体化的分析,就可能被病人的陈述所误导,造成误诊.
通常,病人就诊后的第一步,是医生询问病史和现病情.病史,是指疾病发生、发展的全过程,这些多由病人自己提供.但很多时候,病人并不会明确表达自己的感受.写到这儿,笔者想起了一件事儿.3年前,我的一位朋友带着她母亲来找我,说是她妈妈这一阵子老不想吃饭,人也懒懒的,有些见瘦,希望我能帮助找个好点儿的大夫看看.我听了以后,又仔细问了问朋友妈妈还有哪儿不舒服,除了吃饭不香,没别的不得劲.我觉得既然是胃不舒服,就先到消化内科看看吧.在医生面前,病人告诉医生,吃饭不香,遇到对口味的,吃得也不少,身子懒,不想活动.经过一番查体,没发现异常.接诊的王大夫考虑肝炎,遂开出了肝功能、乙肝五项及肝胆B超等检查单.过了几天,检查结果出来后都正常.我也犯了难,想也许是更年期综合征一类的表现吧,便让她们找中医开点中药调理调理.过了两个月,朋友又来,说我妈又瘦了好几斤,吃了中药也不管用,会不会是癌症,要不拍个CT片吧,我们厂有个人就是老吃不下饭,一拍CT片,发现是胰腺癌.敢情我妈别也是吧我在里安慰她,说你别太着急,让我好好想一想,再给你回.放下,我也有点犯愁,准备第二天请教一下老主任们.恰好第二天我校对清样,看到有一篇“中老年不典型甲亢误诊分析”,提到部分中老年甲亢病人以消化道症状为主,而无高代谢症候群.我下意识地想到了朋友妈的病,马上打给她,让她妈妈第二天到厂卫生所抽个静脉血样送来,查查甲状腺激素.一查,果不其然,几项结果都显著异常,赶紧带病人到了内分泌科,一查体,甲亢典型的眼震、手颤症状已开始显现了.经过再次复查甲状腺激素,证实了甲亢的诊断.经过正规治疗,很快控制了病情.
在诸多的误诊原因中.最重要且最复杂的原因,当属疾病本身的因素.
临床表现是指疾病在发生、发展、变化过程中表现出来的症状、体征和一些辅助检查体现出来的异常结果.根据典型的临床表现,很多疾病并不难诊断,但在实际情况中,许多病人并不拥有教科书上讲授的典型症状.有时临床表现和疾病的本质不一致,比如头痛可能是眼睛或鼻咽部的问题,而同样是急性阑尾炎,儿童、青年和老年病人的表现可相差很远有时,疾病发展过程中会出现一些假象,以歪曲、颠倒的形式反映疾病本质,比如,当左心衰竭继发右心衰竭时,左心衰竭的呼吸困难症状反而会有一定缓解,还有,临床表现变化不定,一种疾病多种表现共存,多种疾病表现相似,症状、体征互相掩盖、互相矛盾,等等.如呼吸系统的常见症状咳嗽、咳痰、呼吸困难,可以是感染性疾病引起,也可以由结核、肿瘤、矽肺引起；急性胃穿孔早期多出现转移性右下腹疼痛,这与急性阑尾炎难以分辨有的患肝脏病的病人,肝细胞已有相当程度损害,但由于机体代偿能力较强,肝功能化验可能正常或基本正常.临床上这种情况很多,如果医生对这些疾病的复杂性认识不足,或被假象所迷惑,都可能导致误诊.
“高科技误诊”
在分析误诊原因时,不能不提到辅助检查所致的误诊,我们也称之为“高科技误诊”.
――近30年来,总体临床误诊误治率并未因诊疗仪器日新月异的发展而降低.
――根据对10余万份误诊资料的分析,提示由于盲目相信先进仪器的检查结果和仪器误差造成的误诊占误诊病例的29．4％.
步入20世纪90年代,医院内部正悄悄发生着一场高新技术革命,CT、MRI等我们已不再陌生,高科技诊断仪器给临床医生提供了更加精确的诊断依据,使诊断技术与几十年前相比已不可同日而语,在某些疾病的诊断上,CT、MRI等高科技检查设备具有不可替代的优势,比如,马尾神经鞘瘤,在普通X线片上轻易显示不出来,在CT片上易与椎间盘突出混淆,而只有在MRI片上才能较清晰地显示病变影像.又如各种消化道肿瘤,经钡餐及钡灌肠检查确诊的占52．3％,经内窥镜取活组织检查确诊的占44％；肝胆系肿瘤经B超及CT确诊的占52％.
首先,任何检查方法所获得的结果都要经过人脑的判断、综合、分析,如同误诊一样,每个医生对反映在影像学上的病变都会有不同的认识,必然会发生一定的差异.另一方面,各种辅助检查结果所反映的只是病变在影像学和理化物质方面的间接变化,而非疾病的直接的客观的变化,所以就有了影像学上的伪影、假像,就有实验室检查的假阴性、假阳性.制约辅助检查结果的因素很多,如在检查者方面,检查环境的适宜程度,仪器的功能状态,操作人员的技术水平,试剂的纯度和效价,等等；在被检查者方面,有病人的个体差异,检查时疾病的病理分期,疾病临床表现的不稳定性和其发展过程中的复杂性,检查时病人的配合程度等等,都会直接影响检查结果的准确性.而且,同一项检查,对不同的病人,或同一病人同一疾病的不同时期,可以出现不同的结果：不同的疾病,会出现同一检查项目的相似的变化.因此,再先进的检查设备都不是万能的,无论是医生还是病人、家属,都要结合临床表现,对辅助检查结果做具体的分析,不能盲目迷信.
一位60岁男性病人,因阻塞性黄疸3个月,先后在北京四家大医院反复经各种先进仪器检查,包括肝扫描、B超、胃肠造影、胰胆管造影、CT等,均诊断为胰头癌.住院期间,病人发生消化道大出血,外科会诊认为系胰头癌晚期合并消化道大出血,不能手术.第二天,病人昏迷,神经内科会诊又诊为胰头癌晚期颅内转移.当日病人死亡.当时,所有的经治医生都认为诊断明确,处理无误.病人家属也认为医生们已尽了最大的努力.为进一步明确诊断,医院动员家属尸检.谁知尸体解剖结果大出意外,病人全身没有任何肿瘤,主要所见是在十二指肠后壁有一个口小、底深而宽的溃疡,溃疡穿透至胰腺引起 化学性炎症,也就产生了各种影像学检查见到的胰头肿大和结构紊乱的征象,胰头水肿压迫胆总管导致阻塞性黄疸；而发生上消化道大出血是由于溃疡内一支动脉被腐蚀破裂所致,昏迷等神经系统症状则是严重的出血性休克所致.
其实,导致病人死亡的直接原因――十二指肠溃疡出血是完全可以通过手术治愈的.但当时所有的医生都对胰头癌的诊断深信不疑,并肯定病变已到晚期,只能采取姑息治疗,谁都不敢越雷池一步.在这个病例中,现代化的检查设备不但没有起到好作用,反而成了医生临床思维的框框,以致坐失良机.
这个事例是曾昭耆教授在强调医生基本功训练时一再提到的,曾老每每还提到他的老师陶恒乐教授的一句教诲：“医师要善于应用各种先进仪器,但是永远不能成为它们的奴隶！”老医学家的话,无疑是振聋发聩的警言.
病理诊断“金标准”也有误差
在医学上,常常使用“临床诊断”“病理诊断或病因诊断”这样的术语而我们所说的误诊,在很多情况下是临床诊断和病理诊断的比较,一般来说,病理诊断是最后诊断,因为它是定性诊断,而CT、B超等影像学诊断只是定位诊断.
所谓“病理诊断”即在显微镜下对病变组织的组织细胞结构进行直观观察,以判断病变的种类、性质,它比临床许多检查手段所揭示的疾病异常改变更微小、更客观、更直接.所以,医生们用一个很形象的词来称谓病理诊断――“金标准”.
那么,“金标准”是否就没有错误了呢不,病理诊断的结果也不可能是“纯金”的,也受很多人为因素的影响.
病理诊断是在对细胞进行形态学研究的基础上作出的,而细胞是处于不断地生长和分化之中的,特别是肿瘤细胞,它是细胞在生长和分化过程中的异常现象,而肿瘤细胞的辨别是根据其分化的程度来确定的,有时正常细胞与异常细胞之间的界限是很难区分的.病理医生在显微镜下见到的肿瘤细胞只是肌体某一局部病变的一时的现象,难以据此把握疾病发展的全过程.根据已有的资料分析,不同的病理医生对肿瘤诊断的不符合率可在20％～40％之间.解放军总医院的病理学教授纪小龙认为,即使高水平的病理医生,诊断的失误率也在5％左右,而失误率在5％～15％的为中等水平,大于15％的为低水平.任何高明的病理医生都是从切片堆上站起来的,只有认真经手阅读1万例以上的病理切片,才能签发初步的病理报告；经手3万例切片时,才能复查下级医生的报告经手5万例以上切片时,才具有初步解决疑难诊断的能力.由此可见,做一名称职的病理医生是多么不容易,难怪西方把病理医生称之为“医生的医生,doctor'sdoctor”.
但是,由于我国各级医院的病理诊断水平参差不齐,不少医院对病理科的建设投入不足,致使不少基层病理医生缺乏实践经验和深造学习的机会,病理误诊的概率也比较高.湖南省肿瘤医院的刘保安医生报道145例恶性肿瘤病理会诊误诊情况,其中来自县级医院的误诊率最高,达6．0％,地、市级医院的误诊率为3．7％,省级医院的误诊率为0．8％.
病理诊断的失误主要有两种情况：一个是肿瘤与非肿瘤,一个是良性与恶性.如果把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤,就可能实行不必要的手术,切除重要器官,给病人及其家庭带来沉重的心理负担；如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤,就可能延误正常的治疗,促使病情恶化,缩短病人的生存期.至于肿瘤中某一具体类型上的诊断分歧不属于病理误诊.
病理诊断失误的原因也是多方面的,既与临床医生对送检标本的取材部位、取材质量及标本固定方法有关,又与病理医生的切片制作技术、诊断经验和工作态度、观察能力有关,也与组织病理变化的疑难程度有关.
误诊原因16类
据《中国医学误诊文献资源库》对26699篇误诊文献的误诊原因进行的统计分析,可以把误诊归纳为以下16类：对疾病认识不足,缺乏应有的认识,占25％；未选择特异性检查项目,占17％：问诊及体检不细致,占16％；过分依赖或迷信辅助检查结果,占15％；疾病缺乏典型症状和体征,占9％；医生诊断思维方法有误,占5％；属于国内罕见病或新病种,占3．34％；并发症掩盖了原发病,占2．9％；以罕见的症状、体征发病,占2％；病人主诉或家属代诉病史不确切、病理诊断错误、病理组织标本取材不到位及多种疾病并存等分别占1％；接诊医院缺乏特异性检查设备,占0．49％；病人故意隐瞒病史,占0．17％；对既往专家诊断的盲从心理,占0．10％.
公众在对误诊认识的问题上,最敏感的一点莫过于对误诊的界定和对误诊后果的判别.不同的疾病发生的误诊,后果不同；相同的疾病发生误诊的时间不同,后果也不一样.严重的误诊误治可导致病人残废或死亡,而有些疾病虽然发生了误诊,却没有误治,最后疾病如期痊愈.因此,对误诊的后果应严格地、科学地区别,不能一概而论.近年,医生们对误诊后果的分级,也提出了讨论方案,依据误诊的程度,把误诊后果分为三级.
一级：因误诊导致误治,使病人致残甚至死亡.
二级：具有下列任何一项：①急性进展性疾病因误诊误治使病情恶化,给治疗带来困难者；②慢性疾病因误诊误治失去有效治疗时机,迁延不愈者；③恶性肿瘤的误诊误治拖延3个月以上.
三级：具有下列任何一项：①免疫缺陷性疾病、遗传性疾病的误诊误治；②多种疾病并存时,遗漏其中的疾病使病情延误；③特殊罕见病的误诊误治；④已发生误诊误治,但未造成不良后果；⑤因各种原因误诊,但未误治.
疾病的性质与医生对疾病性质的判断不相符的情况是经常存在的,关键在于是否为诊断付出过努力和努力的程度.所以,对误诊及其后果持客观的态度来认识和分析,尤为重要.
走出误诊的“误区”
通过以上分析可知,误诊并不都属于医生的过失.误诊分可避免的误诊和不可避免的误诊.由于不同的误诊造成不同的后果,只有当具备了诊断该疾病的条件而误诊误治,使病人致残或死亡、或产生新的疾病、或加重原病情使病人增加痛苦时,才可在一定程度上追究医生的责任.而对于病情复杂的疑难病症、罕见病症和新出现的病种,有时尽管医务人员尽其所力进行诊治,但仍发生误诊误治甚至死亡时,就不应单纯追究医务人员的责任.目前,公众和媒体似乎有这样一种错觉,只要误诊就会给病人带来损害,只要病人在诊治过程中出现了不良后果,或病人及其家属对康复程度不满意,就可以索赔、上告、新闻曝光,这也是医疗纠纷日渐增多的原因之一.
但是在实际工作中发生的医疗纠纷,其成因亦有多种因素.沈志宏调查1993―1995年江苏省发生的医疗纠纷 2169起中,经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故者仅239起(占11．0％),其中责任性事故占21．3％,技术性事故占78．7％；医疗差错5 3 7起(占24．8％)；医疗意外613起(占28．3％)；一般纠纷780起(占35．9％).此组纠纷的主要原因为责任心不强(占5％)、技术因素(占20％)、服务态度问题(占20％)、医疗意外(占21％)及无理索赔(占34％).从此组数据可看出,医疗意外和患方无理索赔所占比例最大.
因此,医学界和公众都应对误诊误治问题持有客观公正的态度,以一分为二的观点认识它,才能减少一些不必要的医疗纠纷,维系医院和病人双方的合法权益.
由于医疗工作的高风险性,每个人机体素质的差异,病人在接受每一项诊疗时,都蕴涵着一定的意外风险,病人和家属对此都应当有清楚的认识.但有时由于家属的不合作,对某些意外事故难以明确到底属于医疗意外还是医疗事故.有位46岁的女病人,患甲状腺功能亢进症多年,经内科治疗效果不好,要求手术治疗,住进某三级甲等医院外科.经充分准备后,行双侧甲状腺次全切除术.术前,医生与病人家属谈话时曾交代手术约需3小时,可能会出
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n1726-295x(二)山东省卫生厅规定,不再作为参评依据的杂志目录,1.《中华误诊杂志》,2.《中华常见病临床研究》(有issn刊号,后有。
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