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【摘 要 】目的探讨肝硬化门脉高压症脾切除手术患者的护理体会,减少术后并发症的发生,促进早日恢复.方法回顾笔者所在科98例肝硬化门脉高压症脾切除患者的临床资料,针对不同的病情变化,制定相应的护理措施.结果98例肝硬化门脉高压症脾切除患者,无手术死亡,术后14～30 d出院.3例患者出现腹水,经治疗后消失.术后近期出血为2例,主要为肝功能失代偿引起凝血功能障碍,创面广泛渗血所致,予以补充凝血因子输血治疗后好转.随访15例,9例恢复正常劳动力,6例症状改善.结论肝硬化门脉高压症脾切除联合贲门周围血管离断术因其操作简便,适应证广,从而得到了广泛的临床应用.术后严密观察病情,做好健康指导,减少并发症,是提高患者生存率、改善生存质量、延长生命的关键.
【关 键 词 】肝硬化门脉高压症；脾切除；贲门周围血管离断术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.035
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1资料与方法
1.1一般资料肝硬化门脉高压症患者98例,均由肝炎后肝硬化引起.其中男50例,女48例.年龄33～65岁,平均49岁,均予以全麻.患者有上消化道出血史(呕血、黑便),重度脾肿大和脾功能亢进伴胃镜下见到粗大静脉曲张,行脾切除同时联合贲门周围血管离断术,防止首次大出血.
1.2术前护理
1.2.1心理护理肝硬化患者由于疾病反复发作,造成精神压力较大,表现为恐惧、忧郁、焦虑、紧张等心理问题[1],有针对性地向患者讲解手术的目的、方法、意义及注意事项,让同种病例的成功患者现身说法,鼓励患者战胜疾病,指导患者正确认识疾病、面对疾病,教会患者做自我心理调整,做好家属工作,取得家属配合,要求家属以良好的情绪、积极的态度鼓励和支持患者.
1.2.2一般护理(1)休息：应指导患者合理安排工作和生活,保证充足的睡眠和休息,注意劳逸结合,避免过度劳累[2]；(2)饮食：应向患者详细介绍饮食常识,指导其正确选择食物,合理搭配.一般应限制蛋白质的摄入量,避免进食粗糙的、坚硬的、油炸的、带刺的、辛辣的刺激性食物,戒烟酒,吃饭时注意细嚼慢咽,不要暴饮暴食,加强营养,宜低脂、高糖、高维生素饮食,一般应限制蛋白质的摄入量；(3)灌肠液用生理盐水,禁用肥皂水；(4)做好口腔护理.
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1.2.3防止食管胃底曲张静脉破裂出血(1)避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素；(2)饮食不宜过热,口服药片应研成粉末冲服；(3)术后一般不放胃管,必要时用细软胃管充分涂石蜡油后以轻巧手法协助患者徐徐吞入.
1.2.4协助检查做好各项肝肾功能检查,了解肝肾功能程度,损害愈重,手术耐受力愈差.
1.3术后护理
1.3.1病情观察术后严密观察病情,注意患者的生命体征.给予氧气吸入,促进肺换气,一般术后吸氧时间为1周.巡视过程中注意有无胃肠道出血和休克等早期表现,询问患者早期感觉,及时处理不适.
1.3.2卧位与活动术后取平卧位6 h.6 h后生命体征平稳正常,抬高床头30°,48 h 后下床活动,以利于恢复肠蠕动.
1.3.3饮食患者肠蠕动恢复后给予石蜡油20～30 ml,口服后轻轻拔除胃管.试饮水后无不适即可进食,应指导患者从流质逐渐过渡到正常饮食,保证摄入足够的热量,避免暴饮暴食,少量多餐,忌粗糙和过热食物.给予高蛋白、高碳水化合物、高热量、富含维生素清淡易消化饮食,以加强营养,增强机体抵抗力.
1.4专科护理
1.4.1切口、腹腔引流管的护理观察切口有无出血、渗液,保持敷料清洁干燥.脾切除术后,脾窝放置引流管,术后应妥善固定引流管,并避免其受压扭曲、折叠或堵塞,定时挤压引流管保持其通畅.更换引流袋时注意无菌操作,勿高于引流管开口平面,防止液体反流.观察腹腔引流液的颜色、形状及量,如引流液逐渐减少且性状无异常,2～3 d后拔除引流管.如术后24 h内引流液颜色鲜红,引流量每小时大于150 ml,或者出现皮肤湿冷,脉搏细速,血压下降,尿量减少等,证明腹腔内出血及休克,应立即协助医生紧急处理.
1.4.2胃肠减压管的护理术后24 h密切观察胃液的颜色及量,及时准确记录24 h胃液量；如24 h引出鲜红色液体并超过500 ml,可能有上消化道出血,立即报告医生进行处理.
1.5并发症的护理
1.5.1静脉血栓形成的护理应密切观察患者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状,鼓励患者早期下床活动,术后1周内应每天或隔天复查血小板、早期发现并及时处理门静脉血栓形成,对脾切除患者术后顺利恢复至关重要.
1.5.2脾热的护理部分脾切除患者出现脾热,脾热一般在午后出现,38 ℃～39 ℃,可持续2周以上,化验检查白细胞计数不高,称之为“脾热”[3].对脾热患者按高热护理掌握发热规律,发热前给予消炎痛栓塞肛门,可有效控制体温.保持皮肤清洁、干燥,并及时补充水和电解质,维持水和电解质平衡.
1.5.3胃肠道出血(1)使患者头偏向一侧,安慰患者；(2)开放静脉通路,增加输液量,做好输血准备；(3)密切观察生命体征和早期休克表现；(4)遵医嘱给予止血剂,配合医生止血.
1.5.4腹水的护理(1)每日测量腹围,观察腹水的消长情况,详细记录24 h出入量,如大量腹水可导致呼吸困难,可以采取半卧位,使膈肌下降,增加肺活量,使呼吸顺畅；(2)有水肿的卧床患者,避免长时间局部受压,可勤翻身、按摩,使用柔韧的棉垫托其受压部位.使用保湿措施时注意避免烫伤；(3)在使用利尿剂时注意抽查电解质；(4)放腹水可改善腹胀,缓解呼吸困难,但放腹水不可过多、过快,放腹水后观察意识变化,如发现肝性脑病及早处理；(5)腹腔引流口有大量渗液的及时更换敷料.保持局部清洁、干燥,加强皮肤护理.腹带不能太松,以防感染和切口裂开.腹腔引流管不加负压,可提早拔出,必要时缝合引流口,以减少蛋白质和电解质损失[4].
1.5.5肝性脑病的护理(1)观察先兆症状,如扑翼样震颤,性格、行为改变,定向力、计算力减退、烦躁、睡眠障碍、神志不清甚至昏迷；(2)观察水、电解质、酸碱失衡情况；(3)烦躁者加床栏,加强安全防护；(4)加强饮食指导.
1.5.6预防口腔感染,加强生活护理.
1.6健康教育(1)休息与活动；(2)饮食营养；(3)复诊指导,肝硬化门脉高压的外科治疗并未解决肝硬化,术后仍有再出血、肝昏迷的危险存在,定期复查肝功能[5].
2结果
98例肝硬化门脉高压症脾切除患者,无手术死亡,术后14～30 d出院.3例患者出现腹水,经治疗后消失.术后近期出血为两例,主要为肝功能失代偿引起凝血功能障碍,创面广泛渗血所致,予以补充凝血因子输血治疗后好转.随访15例,9例恢复正常劳动力,6例症状改善.
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3讨论
通过对98例脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症患者的护理得出,此术式不仅能确切止血,不影响肝脏供血,而且操作简单、创伤小,并发症少,为大多数医院所接受.只有做好围手术期前后的护理,采用针对性护理措施,提高手术的安全性,减少并发症的发生率,才能有利于患者术后的病情恢复.
参考文献
[1] 王小红.脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的护理[J].医学理论与实践,2011,24(10)：1202-1203.
[2] 陈秀芳.肝硬化并发上消化道出血病人的健康指导[J].川北医学院报,2004,19(3)：108.
[3] 曾莲.门静脉高压围手术期的护理[J].华夏医学,2002,15(5)：612-613.
[4] 周丽.肝硬化腹水的护理体会[J].民康医学,2011,23(10)：2011.
[5] 张艳平.肝硬化合并上消化道出血的健康教育[J].中国实用医药,2010,35(5):227-228.
(收稿日期:2012-01-29)(本文编辑：李静)
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