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高级会计师会计师助理会计师会计师其他人员高级职称:中 级 职 称:工 人: 康复治疗人员:乡村医生:村卫生员:

附表5—5 仪 器 设 备 情 况 大

备名 称数 量名 称数 量(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴—60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动化分析仪(10万元以上)(7)500m AX光机(16)血液透析机(8)800m AX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000m AX以上光机普

附表5—6 上一年度业务工作概况服

量门诊诊疗

人次急诊诊疗人次入院

人次出院

人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床

(张)出诊人次收入

来源

(万元)国家拨款业务

收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入

分类

(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类

(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品

购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计

□病房遗嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理

□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

附表5—7 提交文件,证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件,

证 件

上级主管

部门签署

意见

年 月 日 (章)

附表5—8 校验结论登记事项

审查

人员

意见

签字: 年 月 日

主管领导

意见

签字: 年 月 日

局长

核批

签字: 年 月 日 附表5—9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址: 邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积: m2建筑面积: m2

诊疗科目:

床位数:牙椅数:

其他项目:

核准药品种类:

附表5—10 核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况批准文号核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期:

登记文件,

证件,资料

归档情况

档案管理人员签字: 年 月 日

医疗机构

校验公告

刊登情况

纪 录

记录人签字 年 月 日

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