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思维方法
详细地采集病史与全面的体格检查,能够获取完整的临床诊治疾病的重要资料,是实施良好诊断思维的坚实根基.如果因为工作粗疏,马虎大意,没有获得应该获取的资料,甚至满足于零星、杂乱的结果,极有可能形成一叶蔽目,以偏概全的危险局面,此乃临床思维之大敌!
典型案例
心前区疼痛就是冠心病吗?
――胆石症与胆心综合征误诊1例
患者,男,47岁.因最近1个月经常出现阵发性心前区闷痛而就医.主诉开始时心前区闷痛不适,以后逐渐加重,多在夜间睡眠中发作,发病突然,重时剧痛难忍,伴有恶心呕吐.家人述说,发病时面色苍白,大汗淋漓,病情危急.含服硝酸甘油不见缓解.但一般持续时间较短,10～20分钟即可好转.
查体：病人身体健壮,较胖.体温、呼吸、脉搏、血压测量,均正常.心肺听诊无异常,全腹软,肝区有轻微压痛,脾未触及.急做心电图检查,结果大致正常.以“冠心病、心绞痛”收住院治疗.
住院期间,按冠心病给予一般治疗,病情未见明显好转,又发作2次,均在夜间.在后一次发作后第3天,病人出现发热,为明确诊断做全面的身体检查.病人腹部B超检查提示有胆囊结石.结合病史,确诊为“胆囊炎、胆石症”.行胆囊切除,取出大小不等结石10余块.手术后病人心前区疼痛症状完全消失,痊愈出院.随访3年,再无心前区疼痛发生,心电图一直保持正常.
诊治过程提示
在诊治疾病过程中,详细地采集病史与全面的体格检查十分重要.对此,绝大多数临床医生已经具有共识,但是,执行起来屡有偏差.以致严重也搅乱了正常的临床思维,后果令人遗憾.分析该患的诊治过程,存在两大问题.
病史采集被病人主观臆想误导 在后来向病人追问病史时了解到,病人平素有不明显的消化不良症状,只是未能引起病人的注意.据病人自己回忆,在发病的过程中,受周围人群的影响很深,因为与病人同一个办公室的冠心病患者所讲述的自我感觉,给病人留下了极为深刻的印象.平时因工作紧张,没有机会作全面的身体检查,但病人一直认为自己身体较胖,血脂较高,平时活动较少,完全有可能像其同事一样患有“冠心病”,所以,每次发生心前区疼痛都想到“冠心病”,对疼痛的感觉与描述,难免不自觉地向“冠心病”靠近.
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在临床工作中,遇到病史陈述遭受主观意念影响的现象并非罕见,病人或其家属在向医生提供病情时,多少都会带有一定程度的主观成分.可能对某些症状加以渲染与夸大,对另一些症状一带而过或弃之不说.医生必须予以理性判断,有时需要深入地询问一些临近的、相似的发病经过,即或对疾病诊断是阴性资料,同样十分重要.就此病人而言,病人所说的疼痛最突出的部位,不一定就是引发疼痛的原发部位.作为一名临床医生,对病史的采集绝不是单纯地听病人的陈述,而是要从中提取精华,完整资料,维护诊断,排除其他.
体格检查缺乏深入细致 患者入院后,因为发热而需要进行全面的体格检查时,通过B超发现了胆囊结石.
其实,在入院当时做体格检查时,已经遇到“肝区有轻微压痛”,只是没有引起应有的注意.医生在进行体格检查时,容易犯的毛病就是一旦发现了某些典型体征能够与病人的主诉相吻合,就满足于现实,以偏概全,很少再去费脑筋寻求其他蛛丝马迹.
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知识链接
“胆石症胆心综合征”
在临床实践中,对胆石症的诊断,如同本病例介绍的以“胆石症胆心综合征”形式出现的并非少见,因为症状表现得不典型,易与冠心病混淆而造成误诊.
胆心综合征（Bilio-Cardiac Syndrome）是由于胆道疾病通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡）,引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗死等症状的临床综合征.
发生机制：①心、胆同受自主神经支配,二者在T4~5脊神经处有交叉.当胆囊感染、胆道阻力增加时,反射性引起冠状动脉收缩；②胆石症与冠心病的发生与脂质代谢失衡有关.
临床症状：①胆系疾病后继发心脏症状；②心前区闷痛或绞痛,每次发作时间较长（可持续数小时）,常有心悸、心跳不规则,心电图出现心肌缺血改变；③心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发,使用硝酸甘油或救心丸不易缓解,而用阿托品、杜冷丁则可缓解.
核心提示
从整个病例的治疗结果来看,虽然没有给病人造成严重的损失,导致不良的后果.但是初期的误诊对医务人员来说不能不从中汲取教训.重要的教训在于临床医生的思维方法不灵活、不全面.只满足于轻易得到的一点诊断信息,一叶蔽目,以偏概全,缺乏细致而全面的思考,没有深入寻求疑点,即使出现某些可疑体征,也被忽视.
本病诊断失误看起来似乎是临床实践中的技能问题,其根基是支配这种实践技能的思维方法问题.思维方法的局限,缺乏自寻疑点,拓宽思维的诊断思路,难免要简单地满足于表面现象所引导的临床诊断,难以达到逐步深入地挖掘隐藏在深层次的正确诊断.
总结本病例的教训,一方面会促进我们对临床思维方法的深入研究、学习；另一方面也会唤起我们的临床经验积累,引起我们对“胆石症、胆心综合征”的足够重视!
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