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病案管理相关自考毕业论文开题报告,与循证医学在病案管理中的应用相关论文范文
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应用循证医学(EBM)指导病案管理
循证实践的一个重要前提是要有充分的临床研究证据.
诊断有许多层次和类别,如门诊诊断、入院诊断、出院诊断,初步诊断、修正诊断、补充诊断,B超诊断、x线诊断、CT、MR诊断,病理细胞学诊断、病理组织学诊断、临床诊断等.需要由临床医师进行评价,将他们综合到一起,成为一个统一的诊断,绝不可随意或依赖其中之一而作出决定；有矛盾的地方要有理性的解释,否则可能导致错误治疗.
EBM的理念已融入病案形成的整个工作流程,一是对病案质量的管理,二是对病案记录的安全保管,三是对病案信息资源的利用.
EBM即遵循证据的医学,病案是“最佳的研究证据、临床实践和病人的价值整合”.吸收传统的病案管理注重基础建设――完整资料收集的优点,在病案信息产生的源头,及时地采集住院病人本次住院有关的个人基本信息及初诊医疗信息,并保证资料完整、准确、客观.当然,有些因素会导致采集不到某些信息,如绿色通道送来的昏迷病人.例如,2003年传染性非典型性肺炎突发性流行,是临床医生根据SARS患者不寻常的临床表现,应用病理学的方法对病例进行对照分析、评价,制定诊治方案,使临床诊疗决策更加合理、科学化.
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EBM在病案记录中的具体应用
首先,应记录已获取的临床证据,这里所指的证据是根据病人的实际情况而获取的相关实际证据.对急诊患者而言,也是指患者急诊状态的相关实际证据,即找到与疾病相关的,尽可能可靠的病史、症状与体征,以及实验室与器械检查结果,并判断实验室结果中某些参数与临床价值的直接相关性,判断器械检查结果的参考意义,正确地评价这些证据的真实意义及相关用途.其中包括如何再进一步正确选择何种医学手段来帮助明确诊断、选择治疗方案和判断预后,如何合理选用x线摄片、CT扫描、MRI、SPECT、PET与活组织检查及其他检验技术,以便作出相应的鉴别诊断.该阶段必须同时考虑到医疗成本、效益、措施的有效性,病人的接受性与满意程度,施行某项技术的安全性和明确适应证：其次是如何在实际运用中将这些已经作出筛选且较为实用可靠的证据作出诊断,确定夹杂症,了解与患者相关的流行病学包括对微生物或对某种药物的过敏史、患者当前求医的心理状态,并辅以心理调节过程的结果等.
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其次,该记录是选用当前最佳的临床依据,结合医生个人的相关专业的技能和临床经验,考虑病人价值与期望,结合医学网络摘录的当前最佳治疗手段,制定适合病人的最合理的治疗措施,其最终的医疗决策应建立在当前最佳医学科研究成果的基础上.
应当指出,在临床证据的寻找与评估完成后,应很快作出相应治疗方案决断,即在EBM的实际个体应用之前,应充分运用当今有价值的信息资料,或文献检索,找出相关的临床措施与方案证据,并加以综合,确定最好的临床医疗方案.因此,运用EBM在决策某一治疗方案过程中,有时不会是一个方案,而是几个或更多的参考方案,但在实践中选用的是最佳方案之一.
上述工作,必须详尽地记录在案.假如不能如实及时地将EBM实施过程在病案中记录,所谓EBM便会失去意义,而这些记录实际上正是EBM的病案内涵,记录的优劣直接与内涵质量相关.所以在实施EBM的过程中,除了要求医师具有丰富的相关专业的临床经验、临床学术水平、文献检索技能外,还要求临床医师有相当的书写技能及具有崇高的职业道德、职业技术及有较强责任心.
小结
临床工作
病案管理相关论文范文
病案书写将随着时代前进而进步,这也是必然的趋势,现在许多医院已经使用表格病历和电脑.尽管如此,书写临床病例乃是诊病的首要步骤,其质量仍需进一步提高.
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