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三维物体,非微创手术；2D单晶片电视腹腔镜是将立体感压缩在平面监视器的微创手术,无法呈现物体在真实世界中的自然深度感；3D高清腹腔镜则为术者提供高清立体的图像和深度感知,可更好观察精细的血管结构,减少意外损伤血管的风险,降低解剖分离的难度,可迅速找到出血点进行止血,尤其改善了术者对深度的感知,这是二维视觉无法实现的效果.在新型成像诊断技术中,窄带光成像技术（NBI）提高了微血管和毛细血管的对比度,更清晰地展示血管与黏膜组织的边界,反映细微病变的部位和性质.四方镜技术具有四个方向100度可弯曲性能,能对手术区域进行正面观察,能观察到目标区域的后侧,减少与手术器械的摩擦撞击,满足多角度观察的需要.CO2激光刀能实现影像和激光一体输出,光标即时指引,能量浅表切割,切割模式可调可控.为实现经自然腔道的器械更细、更少孔和微创的目的,Minilap作为一种超细的一次性抓钳和电外科探针,可在各种腹腔镜手术中经皮进入腹腔,无需使用套管针（Trocar）,有良好的气密性和活动性；在保证气密性的前提下,不影响操控性.穿刺面积仅为5mm套管针的1/3,无需闭合外科切口,基本无瘢痕,术后疼痛更少.协和医院妇科使用针式腹腔镜器械辅助腹腔镜操作,提拉,分解和固定；辅助单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除和子宫肌瘤剔除术；使用纯针式器械进行单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术.
在保证安全达到相同疗效的前提下,采用创伤更小的诊治手段是所有外科医生的追求,于是,以单孔腹腔镜（LESS）为代表的自然腔道内镜手术便应运而生.在妇科领域,LESS除具有减轻术后疼痛,促进术后康复的优势外,更由于减少或隐蔽手术瘢痕,满足女性对美观的需求,更符合人文关怀的追求.临床应用于需要传统腹腔镜手术的良性妇科手术,以及子宫内膜癌的腹腔镜分期手术.其主要局限和难点是,手术器械及光学系统的互相干扰,同轴操纵在一定程度上影响术者对深度和距离的判断,直线视野的画面立体感和稳定性差.
子宫切除术指征,如何把握?
北京协和医院妇产科刘珠凤教授：子宫切除术的手术入路为经腹部、经阴道和腹腔镜三种.子宫切除需要综合考虑患者年龄、对生育的要求及保守治疗的效果,常见的指征包括子宫平滑肌瘤、盆腔器官脱垂、盆腔疼痛或感染、异常的子宫出血、年龄大的卵巢良性肿瘤和恶性或癌前病变.
随着保守治疗的进步,因子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良性肿瘤切除子宫的人数在下降,可以采取子宫动脉栓塞、子宫内膜切除、锥切、肌瘤剔除等其他保留子宫的术式以及药物治疗等治疗策略.阴式子宫切除术是最早出现的术式,不需昂贵的设备和仪器,手术费用低,住院时间短,不留疤痕,美国妇产科协会（ACOG）建议医生尽可能选择阴式手术切除子宫.其适应证包括子宫重量≤280g,子宫大小≤孕12周,子宫活动度好,无附件病变,无恶性生殖道肿瘤,无盆腹腔手术史,有经阴道足月分娩史者更合适；禁忌症则包括子宫重量、附件病变和有剖宫产史.
开腹手术的指征包括：生殖道肿瘤的广泛转移,严重的子宫内膜异位症,多次手术致盆腹腔的严重粘连,巨大的子宫肌瘤,宫颈、阔韧带巨大肌瘤,以及涉及子宫破裂、子宫卒中等严重的产科情况和外科情况,也是子宫切除术的最后手段.开腹手术有全子宫切除和次全子宫切除,不建议行次全子宫切除,建议同时切除输卵管,以降低卵巢癌的发病率.
在开腹、阴式和腹腔镜术式之间进行比较,Johnson等人的系统评价分析包括了3643例子宫切除,阴式和腹腔镜手术属于微创手术,住院时间短,恢复快,发热感染少,腹部无大切口,患者更易接受；腹腔镜手术比阴式手术的费用高.
如何决定附件去留?切除附件,促卵泡激素（FSH）立即升高,更年期症状突然发生；自然绝经,卵巢激素的衰减的变化可长达4年以上,有的甚至达10年.手术绝经比自然绝经睾酮水平低,虽然卵巢外肾上腺、脂肪等也产生类固醇激素,通过芳香化变成雌激素；然而,自然绝经后卵巢可继续分泌激素多年,包括睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及少量的雌二醇、雌酮.虽然雌激素分泌最后停止,但睾酮、雄激素前身物质、脱氢表雄酮（DHEA）可能继续分泌到80多岁.
子宫切除术可影响卵巢功能,这可能与影响卵巢的血供有关.单纯子宫切除会使更年期平均提前3.7年；子宫切除加一侧卵巢切除后,更年期则会提前4.4年.附件切除术的利弊：有利的是减少了卵巢癌、乳腺癌的风险,避免了再次手术切除的风险；不利的是附件切除术后未用激素替代治疗患者,特别是绝经前增加了心血管疾病的发生率,对认知能力、性功能、骨质疏松等都产生潜在的有害影响.
附件切除术的指征及建议：在无风险因素的前提下,卵巢切除术的年龄掌握在≥51岁,≤40～45岁的妇女需要用激素替代治疗,达到自然绝经年龄.考虑提早切除附件的情况有：卵巢肿瘤；子宫内膜异位症,严重到可能需要再次手术者；输卵管卵巢脓肿；盆腔粘连和盆腔疼痛（残存卵巢综合征的高危
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北京协和医院妇产科冷金花教授则谈到,子宫内膜异位症（内异症）的发病机制尚未完全清楚,人群发病率为10%～15%,是育龄期女性不育的主要原因之一；30%～50%的子宫内膜异位症患者会发生不育,25%～50%的不育妇女是由子宫内膜异位症造成的.治疗方法包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖三种.
腹腔镜手术治疗适用于腹膜型内异症（PEM）、囊肿型内异症（OEM）、深部浸润型内异症（DIE）和复发性内异症（REM）.腹腔镜在子宫内膜异位症不育中能起到的作用有：明确诊断；评估输卵管状态,估计不育预后；手术分离粘连,剔除囊肿,恢复解剖；切除内膜异位病灶,有效去除对生育不利的因素,改善盆腔环境；要同时做宫腔镜检查,了解宫腔内情况.
荟萃分析显示,腹腔镜手术可以增加rAFSI-II期患者的妊娠率.
◎对于腹膜型内异症（PEM）,是否进行手术?腹腔镜手术治疗组妊娠率为26.91%（n等于60/223）,腹腔镜手术对照组妊娠率为18.22%（n等于39/214）,即总收益率为8.67%,也就是说,每12个经腹腔镜手术治疗的患者仅增加1次妊娠.腹腔镜手术后,rAFSI-II期的内异症患者,控制性超促排卵（COH）或宫腔内人工授精（IUI）的周期妊娠率高于期待治疗组（LevelII）.
◎囊肿型子宫内膜异位症（OEM）如何选择术式?相比于囊肿穿刺内壁烧灼术,腹腔镜卵巢囊肿切除术因其患者术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率明显下降而成为首选.子宫内膜异位症与卵巢储备功能下降有关,内异症组在经期第3天FSH（卵泡刺激素）水平显著上升,在经期第1～4天AMH（抗苗勒氏管激素）水平显著下降.
子宫内膜异位囊肿切除术可能导致卵巢储备减少甚至早衰.分析发现,子宫内膜异位囊肿切除术后的内异症患者中,2.4%的人发生了卵巢早衰.可能的原因有：一是内异症严重,卵巢组织破坏多；二是手术切除囊肿不可避免造成卵巢组织的丢失；创面出血明显,电凝造成的卵巢组织破坏以及术后创面的免疫炎症反应.
冷金花教授说,腹腔镜卵巢内膜异位囊肿切除术后排卵率降低（P<0.01）,对囊肿直径<4cm的患者,术后排卵率影响较大（P<0.01）,而对囊肿直径≥4cm的患者术后排卵率影响,无显著统计学意义.
一项系统评价和荟萃分析中,最终纳入100例囊肿型子宫内膜异位症患者,手术治疗组（n等于65）,对照组（n等于35）,结果表明,腹腔镜卵巢内膜异位囊肿切除术对改善体外受精结局无影响,不增加体外受精（IVF）妊娠率.
◎深部浸润型内异症（DIE）：手术or不手术?
2006年,一项纳入105名DIE合并不孕症患者的前瞻性病例对照研究显示,手术组24个月累计妊娠率为44.9%（n等于44）,与期待治疗组46.8%无显著性差异（n等于61）（P等于0.38）；手术组疼痛缓解率明显优于期待治疗组；手术组1例发生术后并发症.
2009年,一项纳入179名临床诊断的DIE合并不孕症患者的前瞻性研究发现,DIE切除术可显著改善IVF结局.相比于IVF组的24%的妊娠率,手术+IVF组的妊娠率为41%.手术可以明显降低患者的疼痛症状,改善患者的生活质量；对于合并不孕的DIE患者,尚无随机对照临床试验研究证实手术可改善妊娠结局；DIE手术操作困难,常伴随术中或术后发生较大并发症的风险.
◎复发性内异症（REM）：手术orIVF?
复发性内异症患者再次手术组术后24月累计
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