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摘要：引导临床医学生学会将各科知识应用于临床实践,并培养正确临床思维,已成为临床乳腺外科教学的重要目标.本文分析了CBS教学法在临床乳腺外科教学中的各个环节,提出CBS教学法,既培养了学生的临床思维和综合能力,又提高了教师的带教水平,起到教学相长的良好效果.

关键词：乳腺外科；CBS；教学方法

在临床课程的学习中医学生走出教室走到了患者的床边,书本上抽象的文字知识被真实、具体的病例所取代,这使学生学习的兴趣大大增加,同时对相应知识点记忆深刻.但同时由于疾病众多、症状和体征又各有不同,往往学生难以理出头绪,给知识的整体性连贯性带来了不少阻碍.因此,如何引导临床医学生学会将各科知识融会贯通地应用于临床实践,并培养正确临床思维,已成为临床各科教学日显突出的任务,也是值得探讨的课题[1].CBS（casebasestudy）教学法也叫以病例为引导教学,应用于基础学科[2]的及其他临床学科[3,4]教学中效果良好.为了探讨CBS教学法在临床乳腺外科教学中的效果,作者在授课及实习过程中结合教学内容,精选典型病例进行讨论,现将近年来在乳腺外科的教学经验整理总结如下.

1精选临床典型案例

临床典型病例的选择是乳腺外科CBS教学成功的关键.因此,尽量选择近期来自本科室临床收治的、诊疗过程记录较为详实的病例；为使疾病的症状、体征具有启发性,所选案例具备完善的影像、实验室等辅助检查的资料.学生们基本可以通过所学的相关知识,经过思考,初步能正确推断出结论.在教学过程中,主要围绕该病例的诊断、病变及其发生发展过程、临床表现等方面展开.例如在乳腺肿瘤的教学中,以乳腺癌为例,课前印发病例资料,指定参考文献,尽量让学生全面地握患者相关资料,教学中,通过典型患者的病例详细介绍恶性包块的质地、边缘、活动度,使初学者很容易将其与良性乳腺包块区别,同时配合患者的酒窝征、乳头内陷、皮肤溃疡等典型体征以及钙化、毛刺样包块、牛角征等典型的影像学检查结果,加深对学生对乳腺癌的诊断的掌握.在病例讨论环节,积极发挥学生学习的主观能动性,培养独立思考能力,从而培养学生分析、综合、推理、归纳等临床思维能力和口头表达能力.这样既巩固了学生的理论知识和临床经验,又充分调动了学生学习的主动性.

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CBS教学法在乳腺外科教学中的应用参考属性评定
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2关注问题设计,注重启发、引导

在CBS教学中,设计出具有关键性和逻辑性较强的问题的是非常重要的环节.问题设计的目的在于提高学生的学习兴趣,激发学习的积极性和主动性.问题设计遵循由浅入深、循序渐进的原则.例如在一名青春期女生因乳房胀痛,乳房内有肿块就诊的病例中,设计了如下问题：根据患者症状和体征考虑有哪些疾病的可能?如果在门诊遇到青春期,乳房有肿块的患者,首先考虑选择哪些辅助检查手段来帮助确诊?患者有手术指证吗?为什么?不同手术方式的优缺点是什么?手术中如何尽可能保护患者乳腺的功能?等等.同时在引导学生思考问题时,注意要给学生留下足够的时间和充分的思维空间,引导学生始终抓住病例中临床体征和病理改变这条主线,让学生以动态的观点观察、思考某一疾病的病因、发展、转归及与临床表现的关系.教学中还应把握好学生的思维进程,主导讨论方向,在鼓励学生勇于踊跃发言的同时,对学生的偏题和错误应及时纠正,并适时抛砖引玉,不断调节教学气氛,形成师生互动.实践证明CBS教学法是提高乳腺外科教学质量的有效方法,是值得推广的一种教学模式,在今后的教学实践中还需将其不断完善,以便更好地服务于教学,获得更佳的教学效果.

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3丰富教学手段,强化教学评价

在乳腺外科实际教学工作中,由于在临床诊疗和操作部分常常涉及患者的敏感部位和隐私,临床教学与患者隐私权有时会产生矛盾,使得部分教学内容受到影响.在教学中应用医用仿真乳房[5]教具模型进行演练教学,使学员在模型上熟练基本的诊疗性操作,增加学生的感性认识和操作及重复操作的机会.典型案例结合仿真模型在医学生的医学生临床实践能力培养上能起到积极地促进作用.除此之外,还可以采用CBS结合PBL教学法[6],CBS教学法与标准化病人(StandardizePatients,SP)[7]或对比教学法相结合的教学模式,在教学实践中根据具体内容调整教学形式及手段[8],是学生在掌握典型案例的同时能够对课程本身产生浓厚的兴趣,由被动学习转变为主动学习,引导他们逐步向临床思维方式转变.

在授课过程中首先通过直接交流的方式,了解学生对授课内容的理解,掌握程度及对CBS教学法的满意度,迅速发现教学中存在的各种问题,及时调整授课方式.此外,还可以采用调查问卷的形式及时掌握学生对知识的掌握及对教学形式的要求、评价.和其次,在案例分析,讨论中可以采用书写报告的形式,引导学生将病例中遇到的问题及解决方案写入报告,并尽可能详尽地加以分析,通过这种方式,对学生的学习效果做出客观的评价.

4提高教师素质

CBS教学在乳腺外科教学中取得了很好的效果,但同时也对授课教师提出了更高的要求.首先课前教师精选临床病例,还要根据班级,学生特点,设计合适的讨论题以利于学生进行思索和讨论.同时在案例讨论过程中,教师需要具有较强的组织和协调能力.在恰当的的时候提出合适的问题,组织并引导学生开展充分有效的讨论,并适时做出解答,这样才能提高学生学习的兴趣,加深经典案例的理解和掌握,有效地提高学习效率.因此,CBS教学法在提高学生学习兴趣,学习效果的同时促进了教师素质的提高,起到了促进教学相长的效果.

CBS教学法在临床乳腺外科教学过程中,充分调动了学生学习的积极性和主动性,培养了学生的临床思维[9],提高了综合素质.但是,由于目前患者及家属的自我保护意识增强,临床教学与患者隐私权、就医选择权有时会产&