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摘 要目的对终末糖尿病足的治疗提供参考建议.方法糖尿病足是由于糖尿病引发的下肢严重并发症.传统的治疗方案以换药、清创为主,最后常需截肢治疗.新的治疗方案以保肢为主,如血管转流手术、介入手术和负压引流技术,能改善下肢血运,促进创面愈合.结果文中通过文献回顾探讨了传统截肢与新型保肢治疗方案的利敝,并从伦理学角度分析两种治疗方案的合理性.结论临床工作中如何选择截肢与保肢治疗,需全面、辨证的看待,诊疗行为必须体现无伤、有利、公正和自决的基本伦理原则.
关 键 词：糖尿病足,截肢,保肢,伦理学,血管转流术,介入手术,负压引流技术.
一、前言
糖尿病足（diabeticfoot,DF）是由于糖尿病引发的下肢血管动脉硬化,血管闭塞以及细菌感染所导致的足部疼痛、溃疡和坏疽,属糖尿病晚期病变,很多保守治疗无效者常需要手术截肢治疗.近年来,随着我国糖尿病发生率的提高及人群寿命的延长,糖尿病足逐渐增多,大多数患者及家属均希望能够保留肢体,不影响患者的生活质量.当发生严重糖尿病足时,截肢与否,是接诊医师面临的一个棘手问题.肢体能否通过血管外科技术进行血运重建,但手术后血运能否维持患肢存活,存活的残肢是否具有相应的功能?如果出现为保肢而影响患者的生命的坏疽、败血症等严重并发症,或者花费大量人力、物力和财力勉强挽留肢体后不得不再次截肢的情况,对于医患双方都存在压力.如何确定糖尿病足截肢和保留肢体,国内外目前尚未有一个客观合理、权威的标准.医师所面对的是整个人体,需要包括专业上的知识、技能,只有具备专业伦理或道德涵养,才能正确的判断和选择临床上的伦理困境.但事实上,每个人在对伦理事件进行道德判断与行动抉择时,一定会有自己的立场；或是当伦理原则互相违背时,其判断过程可并不是由伦理与道德观点反覆阐述,讨论与辩证之后所慎重下的决定,其处理很大程度上依赖高年资医师的主观经验性判断.如果医师处理不当,很容易引起医患争议,甚至面临高额医疗诉讼.目前糖尿病足的治疗有截肢、高压氧治疗、VSD引流+植皮、血管旁路移植手术等多种综合治疗方案.当医师初次面对患者时,首先须全盘了解与道德选择相关的所有事实,以避免做出不正确的道德判断与抉择；还要去分辨这些事实牵扯到哪些道德或伦理的问题,借助伦理原则帮助作出正确的抉择.本文以糖尿病足是否截肢为中心,先介绍相关经验,针对保肢与截肢治疗方案作相关论证,再使用伦理原则分析两种方案的优劣,最后尝试做出符合伦理规范的决定.
二、糖尿病足的形成与传统治疗方法
随着年龄的增加,糖尿病足发病率也明显升高其中糖尿病合并下肢血管病变行截肢者是非糖尿病病人的15倍,已成为非创伤性截肢手术的首要原因.据美
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糖尿病足的传统治疗包括减轻肢体水肿、伤口换药、清创手术、营养及血糖控制、感染处理、血管内膜剥脱术等.如果上述方法皆无法让伤口愈合,则多以截肢收场,约有40%至70%的患者因糖尿病足的严重并发症而接受下肢截肢.田克等进行的糖尿病足的手术截肢治疗研究中[2],通过对34例晚期糖尿病足病人截肢治疗,包括小腿截肢24例,经足截肢10例,手术后控制血糖,改善局部循环,积极处理残端疼痛等.结果术后残瑞完全愈合者28例,占82%.其认为采用截肢手术虽然迫不得已,但可以提高病人生存率,改善生存质量.
三、新的治疗方法
1、血管转流或腔内治疗术经久不愈的糖尿病足部溃疡通常是有严重的血管狭窄或闭塞,经血管转流手术或介入治疗,以恢复患肢的血流供应,约有80%血运是可以重建的.LoGerfo等人在研究糖尿病合并下肢血管疾病多年后发现,此类患者下肢较不易受到动脉粥状硬化波及的血管是足背动脉,因此约有八成左右的患者可以找到合适的足背动脉作血管旁路转流手术,避免接受高位截肢.足背动脉绕道手术可让糖尿病足肢体五年存活率达到87%以上.Dorweiler等（2002）的研究中共施行了49位病人的动脉转流手术[1],其中有36位病人是接受足背动脉转流方式,在48个月后,下肢存活率为87%.许多学者认为使用大隐静脉做足背动脉转流手术是保留糖尿病患者肢体的有效方法[3].因此许多作者建议血管转流手术做为糖尿病足常规治疗中.我谷涌泉等进行下肢缺血的手术治疗研究中[4],通过下肢动脉内膜剥脱+隐静脉或人工血管转流手术治疗,超过8成的患者移植血管通畅,糖尿病足溃疡症状明显缓解.刘凤恩教授结合国外经验,对下肢闭塞进行腔内治疗后认为腔内PTA及支架置入同血管转流手术从远期随访看效果无明显差异.
2、高压氧治疗Dr.JCDavis是最先将高压氧应用於糖尿病足,他认为先要评估患者的周边血管阻塞部位及程度,才能发挥高压氧的最大功能.高压氧治疗通过给予间歇性、高浓度的氧气,使用2-3个绝对大气压高压舱,利用氧气面罩或直接呼吸方式让病人吸入100%纯氧90-120分钟,使血氧的输出达到平时的10-15倍,使氧气供应不足或无法供应的组织区域得到氧供,减少组织酸中毒、减轻组织菌感染、加强抗感染能力、促进纤维母细胞增生、胶原生成增多,促进血管再生,从而加带溃疡愈合[5].
3、负压吸引技术（VSD）VSD治疗可在创面区形成一个相对清洁的负压环境,防止污染和交叉感染,同时促使创面毛细血管扩张、增生,促进细胞修复增殖,加速肉芽组织生长,从而达到促使创面愈合的目的[1].有研究[2]表明,清创后利用VSD封闭创面,通过负压可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等,减少创面渗液内的各种炎性介质、毒素等对创面局部的病理性影响,有利于表皮细胞更快地覆盖创面,有利于新生微血管的形成以及结缔组织的合成.VSD能够增加创面血流灌注,改善创面微循环,促进肉芽组织生长,同时刺激神经末梢分泌神经肽类物质,促进表皮细胞及成纤维细胞生长[6-9].VSD能够使创面形成低氧或者相对缺氧的微酸环境,抑制创面细菌生长,有效控制感染.四、伦理学分析
虽然现在有多种新的治疗方案,但新的治疗方式是否可以取代截肢手术,此种新的治泐方法是否肢带来新的并发症?根据Jonsen、Siegler和Winslade（2002）所提出的伦理分析模式,通过医学指标（Medicalindications）、病人意愿（Patientspreferences）、生活质量（Qualityoflife）与相关指标（Contextualfeatures）四大部分,简要论述应如何使用伦理学原则分析如何选用糖尿病足的最好治疗方式.
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1、医学指标：包含行善与不伤害原则.行善原则即医护人员对病人以直接或间接方式履行仁慈、善良或有利的德性；不伤害原则主要是指不使病人的身体、心理及精神受到伤害,若是因必需性治疗而伤害了病人的身体或心灵,并不违反不伤害原则,但其初发点必须是善的,目的是好的,而且必需让病人的伤害减至最低.传统的截肢手术,对患者造成了必然的伤害,但多数医师的意愿是好的,通过截肢达&#
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