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“我买的是一张单程票,来了就没打算回去,要死不妨把你们带上.”这是北京市医调委的调解员郑平林遇到的一次最严重的威胁.对她发出警告的是一名30多岁的外地男性.2011年9月,他67岁的父亲因患有慢性阻塞性肺病在北京某三甲医院接受治疗,几次手术后死亡.他便认定医院应该负全部责任,索赔200万.
郑平林接手这件医疗纠纷之前,无法接受赔偿金额的院方一直都寄希望于将事态控制在“私了”范围内,科主任甚至动用黑道的朋友打听对方,还没等到回信,就被“反制”.“他给科主任打说,你还通过大哥找我,不要打听了,什么都问不到.不过你的家庭住址、孩子在哪里上学,我倒是都知道.”郑平林回忆道,科主任的行为激怒了死者家属,医院这才预感事情可能会向极端演化,最终愿意放下身段向医调委求助.
前后约谈了四五次,激烈的对抗态度逐渐缓和.医调委认定医院承担主要而非全部责任,死者生前接受的右上叶支气管活瓣阀置入肺解压术是一项新技术,虽然得到了国家药监局的审批,但是涉事医院并没有得到开展这项技术的许可.至于索赔金额,双方各让一步,最后达成了数十万的赔偿协议.总结这次还算成功的调解,郑平林自认是她的“心理战”发挥了关键作用,所谓“心理战”,也无非是伦常说教,但却化解了有可能导致严重后果的冲突.
医方的傲慢与患方的过激,这是中国每年发生的数以万计医患纠纷中,最终走向对抗的起点.从言语和轻微的肢体冲突,到互相折磨,直至对医生的伤害,每一起恶性事件的发生,都让原本就在流失的信任更加脆弱.
医疗资源的极端不均衡分布,使得医生与病人之间的冲突从“看病难”就开始了.此后每进展一步,都是对双方信任程度的考验.
当疾病不再只是生物学事件,而是社会事件,冲突的产生便不仅仅是沟通能够解释和解决的.医患关系恶化的十余年,中国经历了两轮医改,对医院属性的再塑造、修正医患消费关系的努力却没有转化成为一张有效的药方.如今已经到了治标和治本必须双管齐下的关键时期.预期与落差
据卫生部统计,2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件,2009年上升为16448件,2010年进一步上升至17243件,较5年前增长68.3%.2012年起,恶性伤医事件连续频发.“哈医大第一附属医院杀医案”、“北京同仁医院砍伤医生事件”、“温岭杀医案”等相继发生,医生的执业环境恶化,以至于每一起流血事件发生后,都会出现警察、保安严防死守的场面.
北京协和医院门诊的电脑键盘上多了一个黄色的SOS标签,与医院的信息中心直接联系,遇到紧急情况,保安可以通过端口找到医生所在的位置.尽管如消化科主治医师吴东所说,“病人到了协和医院这个中国最高医学殿堂,虔诚到腿都软了”,冲突还是不可避免.
防范措施的增加源于一次门诊冲撞,一名乳腺癌患者没挂上号,想找护士加号,但是已经到了中午,专家精疲力竭,护士拒绝了她的请求,一语不合便发生了轻度的推搡.“严格来说,这并不能算医患矛盾,因为她没有挂上号,与医院之间还没有发生契约关系.”吴东说,除了防范,医院一点办法都没有.医疗资源的极端不均衡分布,使得医生与病人之间的冲突从“看病难”就开始了.此后每进展一步,都是对双方信任程度的考验.
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“最安全的是ICU,病情一般都已经很严重了,患者和家属都有思想准备,而且ICU是全封闭的,家属不知道里面发生了什么.相比之下,最不安全的是急诊,急诊室敞开大门、面向社会,一旦发生事情,根本控制不了.”吴东说,与病人身体发生直接接触的科室风险比较高,以消化科为例,纠纷的产生主要源于内镜并发症,由于有一些创伤性操作,内镜会产生并发症,比如结肠镜穿孔,从概率上说,做几万例肯定会碰到.
矛盾的产生除了治疗造成的实际影响,还有预期.从北京医调委受理医疗纠纷案件中所涉及的科室来看,骨科位居首位,其次是产科、妇科、普外科.北京医调委副主任刘海英认为,骨科比较直观,患者可直接看到、感受到治疗效果和情况；而与带病就诊的患者心态不同,孕产妇是健康人,在孕育、生产过程中若出现偏差,心理上就很难接受.
预期与落差,让双方都感到委屈.每一次伤医事件发生后,医生们总会抱怨,普通人对现代医学的膜拜产生了不切实际的幻想.在他们看来,比信息不对称更难沟通的是双方对于现代医学的认知.花钱就能买到健康和生命的观念让医生深有绑架感.他们希望走下技术的神坛,被治疗者能够释然看待未知和无常.
但与他们相对的患者一方,则早已把医生这一群体,从道德的神坛上拉了下来,如果再突破技术这一底线,将更加无法容忍.
公立医院市场化之后,以药养医的盈利模式形成,医院将挣钱指标下放到科室、医生.过度医疗和潜规则的大行其道使医务人员赚黑心钱的职业形象被固化.
“有个门诊病人跟我说,花了500块才挂上我的号.更可气的是,有的号贩子会跟病人说,钱是给医生的,他只是一个跑腿的.”吴东感到悲哀.他也不会去跟病人解释.“说多了就好像我真的拿了钱一样.”
患方对医方的道德不信任和技术仰赖割裂,医术上的失误很容易被归罪于医德的沦丧.委托与服务关系因此变得敏感且扭曲,梳理近10年的医疗纠纷案例便可以看到,护士未能一针扎成功、医生拒开夸大病情的证明、要求探望被拒,这些看起来并不足以产生冲突的事由都会使双方情绪骤然爆发.心理博弈
医疗纠纷的增加伴随着公立医院市场化的开始.整个上世纪90年代,处理依据是《医疗事故处理办法》,由于一次性最高限额补偿只有几千元,这一时期,患者维权获益较低.2002年出台的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）增加了赔偿数额,意在改善患者的弱势地位,却将医患纠纷引导向了更加复杂的关系,此后十余年,不断升级.
2002年举证责任倒置的规定,要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过.这一点现在被普遍认为是过度医疗的开端,医生为了避免有一天对簿公堂时无法自证清白,用“可做可不做的检查都做”的方式提早准备“证据”.而纠纷解决机制在实践中可能进一步激化矛盾.尽管《条例》在医疗事故鉴定的组织者方面做出了修改,由卫生局变成医学会,但医学会与卫生局的天然联系、医学会鉴定人不出庭接受质证意味着不需要承担责任等,这都让患方对医疗事故鉴定存疑.而医疗事故与医疗过错的“二元化”更是激化矛盾的原因之一.医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定分别由医学会和社会鉴定机构承担,这使得医疗纠纷诉讼很难达成共识,医方千方百计利用《条例》将诉讼纳入医疗事故鉴定轨道；而患者则将医疗事故鉴定视为“陷阱”,争取做司法鉴定.
而2003年最高法院《关于人身损害赔偿的司法解释》出台后,使“二元化”的诉讼之外,又产生了“二元化”的赔偿标准,诉讼变得更加容易产生争议.“医疗事故”侵权适用《条例》规定的低标准,只赔精神损失费,不赔死亡赔偿金和残疾赔偿金.而“非医疗事故”则适用《人身损害赔偿司法解释》的高标准.
时至今日,法学界不少人士依然认为《医疗事故处理条例》是一部“恶法”,违背了应有正义和公平原则,毫不顾忌站在医疗机构一边,是医患关系恶化的开端.长期专注于医疗纠纷诉讼的学者卓小勤认为,医患
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