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矛盾加剧的原因有很多,曾经作为调整医患关系主要工具的《条例》责无旁贷,甚至可以说起到了主要作用.

2005年开始,医患冲突的流血事件增多,职业化医闹开始出现.“2013年最高院关于寻衅滋事的司法解释出来之前,医患纠纷公安局是不愿意介入的.所以,出现了医患双方都依靠黑社会的现象.患方找黑社会闹事、设灵堂.医院平事也要靠黑社会.”吴东说,北京某家医院的肿瘤患者对着二环路广播,宣泄对医院的不满,警察也不敢管,怕执法过程中患者出现意外.医院最后不得不找黑道的朋友才平息了这场纷争.

随着2009年流血冲突的升级,《侵权责任法》被寄予缓解医患矛盾的希望.2009年底通过的《侵权责任法》摒弃了以往举证责任尽归医院一方的机制设计,“平衡”了医患双方的举证责任.医疗诉讼中将不再有“医疗事故”的提法.“二元化”诉讼方式被正式统一为“涉及医疗侵权的诉讼”,因侵权行为致人死亡应支付死亡赔偿金,意在引导患者通过诉讼理性维权.

然而,在现实中,高额死亡赔偿金使院方与患方的对峙心理发生了微妙变化,一旦走向诉讼,医院有可能面临几十万、上百万的赔偿金额,所以更倾向于“私了”的方式,而医院因忌惮高额赔偿采取的遮掩和推诿让患方更相信“大闹大赔、小闹小赔”才是唯一的解决路径.患方对于维权成本和周期的考虑、院方对诉讼代价的权衡使“私了”在医疗纠纷中的权重上升,走向非理性的可能因此增加.

从2009年开始,多个地方陆续出台了禁止“私了”的规定,设置限额.从1万元到3万元不等,索赔金额超出这一范围的,应当通过人民调解或诉讼方式予以解决.然而,第三方的中立性尚未被医患认可的前提下,“私了”仍然是一个最不坏的选择.多名医院人士对《南风窗》记者表示,“只要到了法院,很少有医院不赔钱的.”“鉴定机构怕被患者闹,就算医院没有过错,多少也要挑些毛病,侵犯了病人的知情权、病历书写不规范,这两个毛病是最容易找的.”某医院医患办主任抱怨,现在的法律环境对医院很不利.医院的抱怨不难理解,举证责任、赔偿数额的变化,让他们体会到了权威性、话语权的剥夺感,一度高高在上的他们无法适应.

就这样,从2002年开始的十余年中,医患关系经历了恶化、撕裂、流血升级,并且依然没有好转的趋势.一些政策与法律没有发挥有效调节作用,反而很容易成为医患心理博弈的影响因素,制造了更加紧张的关系.和解是可能的吗?

医疗纠纷不可避免,而如何阻止擦枪走火,医院这个第一现场能否建立防火墙就显得至关重要.北京市积水潭医院医患办主任陈伟对“温岭杀医案”的行凶者连恩青的陈述印象深刻.“他连续找了40多次,医院都没有人重视,医院的专业部门为什么不积极介入呢?”陈伟说,以她的经验来看,80%的投诉通过解释和相互沟通是能够解决的,医疗机构应该建立专业的医患关系部门.

2009年,《医院投诉管理办法》出台后,医疗机构开始设置相应的职能部门.然而,由于卫计委对机构设置并没有统一要求,内部投诉并没有起到很好的作用.“有的医院叫客服,有的叫社工部,医疗纠纷处理只是他们工作的一部分.基本上都是临时应对、仓促形成.”

陈伟说,很多医院把投诉分得太细,比如党办管服务态度问题,门诊部管门诊的一些小投诉,纪检管医德医风,医务处处理具体的医疗纠纷,这样的设置貌似很细致,但在实践中就会发现,病人不满往往涉及多方面的问题,很容易造成医院的多个部门之间互相推诿,使矛盾激化.

作为北京市第一家将医患办作为一个职能部门由院长直接领导的医院,积水潭医院更愿意把纠纷引导到医调委.“2011年,我们医院的诉讼案有20多个,去年只有5个,医调委还是发挥了很多作用.”陈伟说.

而作为第二道防线的医调委,要想获得双方的信任,需要同时兼具专业性和中立性.事实上,医调委的天然属性决定了它很难发挥应有的功能.2006年起,各地都开始着手成立医调委,截至目前,全国共建立医疗纠纷人民调解委员会3396个.但由于挂靠在行政机关之下,并且出资人多是保险公司,并不为患方所信任.“北京医调委的前身是医疗纠纷调解中心,挂靠在卫生法学会,以前是保险公司出资,所以,赔多少钱基本上就是保险公司拍板,通常会把赔偿金额压得很低.现在经费是政府给的,我们就能自己说了算了.”北京医调委副主任刘方说.

尽管在医调委自己看来,独立性比从前有更大改变,但是距离获取信任还有一段距离.“很多患者并不信任我们,觉得我们跟医院是一伙的,患方有时候会说,你们走吧,我们不需要第三方.”郑平林说.

医调委扮演的角色成功与否,决定了纠纷最终走向和解、破裂、还是诉讼.他们必须以最快的办法分析医疗过错,承担一部分相当于医疗鉴定的功能.既不能刻意引导患者索赔,也不能跟医院过多分析诉讼中可能面临哪些指控.“因为医院要事先准备证据的话,是很容易做到的.”郑平林说.无论是不是和解,只要走向合理合法维权,就算是成功了.

行政手段能否奏效

近几年,政府也在着手改善医疗行业的形象.2009年开始的新医改明确了公立医院向公益性回归的思路,抑制公立医院的逐利冲动、以医保控制医疗费用,以及规范医生的收入,乃至重塑医德.最近,国家卫计委还要求从5月1日起,全国二级以上医疗机构,在患者住院24小时内,均须和患者签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》,双方承诺不收、不送红包以及贵重的物品.

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这些思路里面,有治本的,也有治标的.在治本需要时间的情况下,行政化手段日益增多.其初衷和效果出现了相悖的现象.特别是,对医院行政化“打压”缓解“看病难”和“看病贵”似乎不但没有化解“民怨”,反而激起了“医怨”.

“北京有很多医院都规定门诊不能限号,我曾经尝试过一次,7小时看了50多个病人,尽管那天做了充分的准备,到最后真的没有精力了.”吴东说,后来他明确跟院长表示,如果政府逼迫医生不限号,他就辞职.“我今天是4个半小时内看了23个病人,初诊的要花二三十分钟,这个速度在很多医院是非常慢的,有的医院都可以看100个了.”

“现在有的医院还规定,医保患者首诊不准花超多少钱,医生还不能跟病人明说,就变成了这么一个情况,首诊既要把病人糊弄走,还不能让他投诉.”吴东说,政府用医保来控制医疗费用,但是不去研究哪个环节是可以省的,就是简单划一个饼,只能这么多,医院就划给科室,科室再划给医生,最后吃亏的还是病人.

一个医患双方都感到安全的医疗环境是社会底线,重建医患关系,