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摘 要：医师开具医学诊断证明书在医院普遍使用.加强开具医学诊断证明书的规范管理,要求医师对于医学诊断证明的书写必须严谨和规范；做到正确使用和妥善保管医疗机构专用印章；通过应用公示告知事项等措施,预防与医学诊断证明书有关的医疗纠纷.

关 键 词：依法书写；规范管理；医疗纠纷

医学诊断证明书包括两部分,①医师开具医学诊断证明,②加盖医疗机构诊断证明专用章,两部分合一,才是一份完整的医学诊断证明书,真正具备法律效力的文书.多年来,我院医务工作者努力探索,形成了一套较完整的管理制度,杜绝了与医学诊断证明书有关的医疗纠纷.

1开具医学诊断证明书写的要点

医学诊断证明是指医师对就诊患者伤势或病情所做出记载和诊断意见,包括两部分,①记载患者主诉病情和医师观察到的病情和伤害情况；②医师对患者伤势或病情所做的诊断意见以及何种处置的记载.医师开具的医学诊断证明必须具有合法性、客观性、单一性,这是每个医师必须拥有的责任,也是最基本的义务[1].

1.1诊断证明的出具必须是合法性诊断证明的出具是法律规定,是医师的权利,也是医师的义务.《执业医师法》第23条规定,医师实施医疗、预防、保健措施签署有关医学诊断文件必须亲自诊查,调查,并按照规定及时填写医学文件,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料.医师不得出具与自已执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件.违者出具医学诊断证明要承担相应的法律责任.

1.2诊断证明出具必须是客观性诊断证明的内容要求符合客观事实性,只能记载疾病的诊断名称、治疗时间、结果等,不能出具有关治疗的费用,甚至预期医疗费用等.诊断证明必须是经治医师出具,非经亲自诊治的医师不得出具,最后还得签名为准.

1.3诊断证明的出具必须是单一性对同一诊断证明只能出具一份,且只能交给予患者本人或患者委托人,对死亡或昏迷的患者交给法定的监护人或继承人.若同一诊断证明需要多份时,必须是原件的复印件,注明经核实与原件一致方可加盖医疗机构专用章.

2加盖医学诊断证明专用章的要点

诊断证明专用章是医疗机构对外行使职权的凭证和对外联系的标志.一张无印章的诊断证明是无法律效力,只有加盖医疗机构诊断证明专用章才是完整的,可以具备法律效力的文书.正确使用和保管印章是医务工作人员的重要职责.

2.1辩别诊断证明的真伪一份完整有效的医学诊断证明书必须有书写规范的内容,经治医师亲自开出,签名,科主任签名认可,最后加盖医疗机构诊断证明专用章.辩别医学诊断证明书真伪包括签名的笔迹,内容的规范,印章的真假等.

2.2作好诊断证明的登记加盖医学诊断证明书专用章后,必须及时登记,以备日后复查之用.登记内容包括开具日期,疾病名称,医师签名,科室类别等.

2.3判明诊断证明的异议对不符合原则和手续的用印,有权提出异议,由领导定夺或拒绝用印.使用公章时,盖印位置要正确,端正和清晰.印章必须妥善保管,不得由他人使用或替代,甚至被盗用.

3与医学诊断证明书有关的医疗纠纷的要点

医学诊断证明书是临床医师出具给患者,用于说明其所患疾病的情况,具有法律效力.随着我国社会经济高速发展,医学诊断证明在工伤,交通意外鉴定索赔,保险勘赔司法诉讼等活动中发挥着日益重要作用.因此医学诊断证明书引发的医疗纠纷也逐渐增加.

3.1与医学诊断证明有关医疗纠纷产生的原因剖析多年来与医学诊断证明有关医疗纠纷产生的原因,我们发现主要有3个方面.①对治疗费用的处理引发的纠纷；②对致病致伤间接原因判断引发的纠纷；③对患者在外院诊疗情况进行评价引发的纠纷[2].

3.2与医学诊断证明有关的法律的认识《执业医师法》第21条规定,医师享有在注册执业范围内,进行医学检查,疾病调查,医学处理,出具相应的医学诊断证明文件,选择合理的医疗、预防保健的权力,有此可见《执业医师法》从法律方面为医师开具医学诊断证明和签署其它医疗文件给予法律上的界定.

3.3与医学诊断证明有关医疗纠纷的预防措施根据与医学诊断证明书有关的医疗纠纷产生的原因,我院在医学诊断证明书中以"特别说明"的形式增加了公示告知内容,用于防范与之有关的医疗纠纷.医学诊断证明特别说明：①本医学诊断证明只陈述或在我院就诊的客观事实提出建议.②凡涉及对患者在外院诊疗情况和间接致病、致伤的原因等的进行主观评估或判断的内容无效.③诊疗时限和费用因与实际发生为准,医师根据同类疾病的治疗经验得出的意见,仅供参考[2].要求医师对于医学诊断证明的书写必须做到严谨和规范,努力提高对书写内容的认识,各级医师加强审核把关,对不符合要求的医学

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参考文献：

[1]王岳.开具医学诊断证明书要遵守注意事项[J].中国社区医师,2010,12（11）：24.

[2]叶昌雄,吴汉林,徐爱光.以公示告知防范与疾病诊断证明有关的医疗纠纷[J].中国医院管理,2011,11（11）：364.

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[3]宁豪丁,吴舒颖,朱浴晖.深圳市福田区1992～1996年居民意外伤害死亡调查分析[J].实用预防医学,1999,02.

[4]毛建山.医院现行医疗纠纷的处理和存在的问题浅析[A].2007年浙江省医学伦理学与卫生法学学术年会论文汇编[C].2007.

[5]李增光.论铁路卫生监督机构在重大交通事故救援中的作用[J].铁道劳动安全卫生与环保,2010,4.

编辑/王敏

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