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四川大学华西医院刘鸣教授在“卒中国家指南论坛”中指出,目前指南提及的各种治疗措施,只有Ⅰ/A类推荐措施才被公认为疗效确定,其余措施均存在争议或有一定程度的不确定性,需要进一步研究加以证实,并需要临床医生根据患者情况进行个体化处理.刘教授就目前缺血性卒中诊治中几个热点话题进行了阐述,并提出两个理念,即预后不良≠临床治疗应不同,研究进展≠临床实践应改变.

意识障碍是溶栓禁忌证吗?

目前关于意识障碍者可否接受溶栓治疗尚无充分证据,各国指南亦均未明确指出意识障碍者可否接受溶栓治疗.临床中常采用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及脑梗死面积来指导溶栓患者选择.美国指南未明确提出NIHSS评分上限,指出评分＞22分者多预后不良.欧洲指南不推荐NIHSS评分＞25分者接受溶栓治疗,且大多数临床试验排除了NIHSS评分＜4分者.

综合上述指南,考虑对NIHSS评分在5～25分的患者可予溶栓治疗,而此范围包括了一部分轻度意识障碍的患者.轻度意识障碍可能不是溶栓禁忌,而对昏迷患者一般不行溶栓治疗.临床应根据指南推荐的溶栓适应证、禁忌证选择患者.

心源性卒中是溶栓禁忌证吗?

心源性卒中患者入院时病情更重,大面积脑梗死或出血转化更常见,预后更差.目前并无证据支持心源性卒中是溶栓禁忌证,指南亦未指出心源性卒中是溶栓禁忌.需注意,如患者病情太严重或神经影像学提示大面积梗死,则不建议溶栓治疗.

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心源性卒中急性期是否抗凝,何时开

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目前,欧美指南都不推荐缺血性卒中（包括心源性卒中）急性期抗凝治疗.我国指南亦提出,对大多数急性缺血性卒中患者来说,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ/A）.

心源性卒中急性期处理原则与其他卒中亚型一致.急性期过后可开始二级预防（如抗凝治疗）.而目前对急性期的定义尚不统一（一般为2周,轻型为1周,重型1个月）.在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后,可较早开始抗凝治疗.而对重症或神经影像学显示大面积脑梗死的患者,应于数周后开始抗凝治疗（如4周）,对不同患者给予个体化处理.

进展性卒中急性期是否应抗凝?

进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一,目前国际上大多数专家认为,进展性卒中概念的提出并未改变医生的临床决策.

现有研究结果未提示抗凝治疗可使进展性卒中患者获益,指南亦未提及进展性卒中的抗凝治疗.进展性卒中与一般缺血性卒中处理原则相似,是否应予抗凝治疗还需要更多临床研究证实,除非有充分理由（如高凝状态等）,一般不予抗凝治疗.

后循环梗死溶栓时间窗是否需要延长?与前循环梗死有无不同?

部分学者认为后循环梗死患者预后不良,病死率高达70%～80%,目前没有更好的治疗手段,故提出对后循环梗死需要延长溶栓时间窗.然而,目前（自磁共振成像广泛应用后）研究证据显示,后循环梗死和前循环梗死在危险因素、病因、预后等方面并无很大差异.

我国指南建议,发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ/C）.

目前,对于后循环梗死急性期溶栓治疗并无足够的证据指导临床,对于此类患者是否应延长溶栓时间窗尚缺乏证据,还需要更多临床随机对照研究加以证实.目前其临床治疗总体上与前循环梗死无太大差异,需遵循现有指南.

（摘编自医学论坛网）

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