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关于中华护理杂志方面论文范例,与精细化管理在婴儿先天性心脏病急诊手术的应用相关论文答辩
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摘 要：总结2012年精细化管理模式对婴儿先天性心脏病急诊手术围术期护理的作用.包括对术前干预精细化,术后监护精细化,术后护理精细化,出院指导精细化,随访精细化.将精细化管理的理念及文化渗透到每个护士心中,制定全员护理服务理念,大大提高了手术成功率,减少术后并发症,提高患者满意度,提高护理质量.
关 键 词：精细化管理；婴儿先天性心脏病；急诊手术
精细管理是源于发达国家的一种管理理念,是服务质量的精细化对现代管理的必然要求,是建立在常规管理的基础上,并将常规管理引向深入的关键一步,体现了管理过程中精心是态度,精细是过程,精品是成绩的理念,将精细化管理的思想和作风贯彻到所有管理环节.它强调将管理工作做细、做精,以全面提高管理水平[1].随着心脏外科手术技巧以及麻醉、体外循环技术的不断提高,婴儿先天性心脏病外科手术日益增多.婴儿体外循环手术难度大、风险高,围手术期死亡率明显比成人高[2].不少先天性心脏病新生儿或小婴儿,因其心血管的复杂畸形或肺充血而处于高危状态如不早期及时手术,1/3～1/2的患儿将夭折,急诊手术是唯一挽救孩子生命的手段[3].我院自2002年开展先心病手术以来,婴儿急诊手术每年都在递增.为了提高婴儿先心病急诊手术的成功率,降低死亡率.2012年对38例婴儿先心病急诊手术患者采用一个全面、规范、科学、精细化的护理管理模式,取得了良好的效果.
1资料与方法
1.1一般资料我院2012年1月～8月婴儿先心病急诊手术38例,其中男26例,女10例,年龄为10d～12月,平均（4.65±1.46）月,体重3.5～8kg,平均（5.12±2.27）kg,病种分布：大血管转位3例,完全性肺静脉异位引流10例,右室双出口1例,法洛氏四联症9例,完全性心内膜垫缺损2例,肺动脉闭锁2例,室间隔、房间隔缺损6例,室间隔、房间隔缺损、动脉导管未闭5例.38例急诊手术围术期均采用精细化管理模式,死亡2例,余均康复出院.
1.2方法
1.2.1术前精细化
1.2.1.1开展各层次护理人员培训,培养精益求精的工作态度,护士长利用每周进行2次的业务学习向全科护士培训相关知识,并利用晨会的时间向不同层次的护士提不同难度的问题.
1.2.1.2护士长组织护理骨干讨论术后监护的重点及监护人员资格的认定,监护室的护士根据工作能力的高低分六个档次分别对患儿进行监护,这类手术安排一档班的护士进行监护.
1.2.1.3尽早、尽快完善术前检查,由医师、麻醉、心超、放射、监护人员对患儿的心脏解剖、心、肺功能、凝血机制等各方面进行评估,选择最佳手术时机.
1.2.2术后精细化
1.2.2.1患者的转送：将远红外线辐射保温床设置好温度与其多道多功能微量泵随同患儿一起入手术室.术毕将设置好的辐射床随同患儿一起入CICU,同时测量肤温和肛温.
1.2.2.2血流动力学监测.术后持续心功能监测,流动力学不稳定,尤其刚返回CICU循环不稳定患儿,10min监测1次,稳定后30min小监测1次.观察记录心率、心律、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化.病情不稳定时1～2h做1次动脉血气,病情稳定后每4h做1次动脉血气.掌握血管活性药的使用方法,应从中心静脉泵入,并根据心率和血压及时调整药物剂量,此类患儿对血管活性药较依赖,要确保静脉导管通畅,更换药物时动作快,由2人同时进行,将要更换的药物先放置在注射泵上,待走速均匀后立即更换.并密切观察心率和血压的变化[4].
1.2.2.3液体的管理由于婴儿年龄小、体重低、术前左心功能差,术后即刻的液体管理非常重要[5].根据监测的ABP、CVP、LAP来控制输液量,采取微量泵控制液体速度.严格控制输液、输血量及速度,纠正水电解质平衡.补液原则量出为入,生理需要量术日2ml/kg,术后第1d后4ml/kg,心功能差的液体总量入80%.小婴儿应记入不显性失水.一般术日尿量>1ml/kg·h可认为无肾功能障碍,尿少患儿就小剂量启用速尿泵.肾衰患儿早期实施腹膜透析,早期干预通过纠正水、电解质紊乱能同时减轻心、脑等重要脏器的水肿程度[6].本组中4例肾衰行腹膜透析后1例无转归死亡.
本文出处 http://www.sxsky.net/zhengzhi/050532820.html
1.2.2.4胸腔引流管管理术后胸腔引流量大于2ml/kg/h,每15～30min钳夹胸引管一次,引流量小于2ml/kg/h,每2h钳夹一次,观察引流液的颜色、性质、量,及时发现异常出血并报告监护医生,本组有5例术后胸引多,4例经过对症止血均于术后4h内控制,1例TGA患儿术后2h出现心包填塞,当即行床旁开胸清除血块,同时止血、补充血容量,也抢救成功.
1.2.2.5呼吸道的管理术后早期做好呼吸道的管理是预防恢复期患儿出现低氧血症的有利措施,同时维持良好的心、肾功能对于呼吸功能的恢复也很重要[7].①呼吸机的调节常规选用同步间歇指令式通气/容量控制（SIMV+VC）或同步间歇指令式通气/压力控制模式（SIMV+PC）[8].潮气量（VT）10～12ml/kg,呼吸频率（f）25?郯40次/min,吸呼比（1：E）设置为1：1.5,呼吸末正压（PEEP）为4～6cmH2O,压力支持（PS）6～8cmH2O.定时监测血气的变化并根据血气分析结果调整呼吸机参数.对肺部情况很差的主张低VT高呼吸频率的SIMV+PC.根据气道分泌物的量,按需吸痰.定时听诊双肺呼吸音,可以及时发现气道内痰液蓄积情况,达到及时清理的效果,保持无菌.定时查血气来调节参数,尽早脱离呼吸机.撤离呼吸机后做好肺部护理.②撤离呼吸机后呼吸道的管理加强呼吸理疗（CPT）.血流动力学稳定后进行CPT,及时清除呼吸道分泌物.对肺高压的患儿在做呼吸理疗前可充分镇静,以防肺高压危象的发生.撤离呼吸机后均给双鼻给氧法,氧流量3～5L/min,血气满意后过度为单鼻导管吸氧1～2L/min.如血气不好可使用双鼻吸氧管制作简易持续正压通气（CPAP）,此组中有7例使用CPAP,2例无效重插管.有喉头水肿者,用0.9%NS20ml加异丙肾上腺素1mg喷喉,撤呼吸机即刻喷一次,然后15～30min/次,连续2～3次,并根据喉头喘鸣改善情况适当减少或增加喷喉次数.有气喘者,镇静后做胸部物理治疗再来用爱喘乐、博利康尼、普米克雾化.1.2.2.6营养支持术后如果出现胃肠道出血,则应禁止肠内营养.拔管后六小时即可开始肠内营养.喂养从稀到浓少量多次的循序渐进.对于不能吮吸、反应较差或曾经气管插管时间较长的患儿,提倡胃管喂养,防止误吸；可观察其性状,判断患儿消化情况；可用泵持续经胃管注入,泵2h停1h,以利于消化吸收.使用呼吸机的患儿第2d如果没有胃肠道出血,开始胃管进行胃肠营养.这类患者由于心功能不全,或镇静肌松药物的使用往往影响消化吸收,使用一些胃肠动力药物.
1.2.2.7做好基础护理,预防感染,尤其是皮肤的护理.婴儿皮肤角质层较薄,毛细血管丰富,皮肤防御机能较差,护理时动作轻揉.有新生儿硬肿症的每班给予维生素E按摩全身.保持中心静脉穿刺点干洁,72h更换无菌贴膜,有渗血及时更换,穿刺点红、分泌物及时拔除.
1.2.3术后回病房精细化
1.2.3.1由经验丰富的责任护士护理患儿,并详细交接.监护室每班组长会到病房了解患儿的病情,并指导护理工作
1.2.3.2指导患儿家属正确喂养,准确记录出入量,床边指导患儿家属正确的翻身拍背.
1.2.4出院指导详细交代复查时间出院带药的服用量、服用方法及注意事项.出院时医生会根据患儿具体的情况制定一个术后服药、喂养、复查等注意事项给家属.
1.2.5随访给予家属相关的指导.
2结果
实施精细化管理措施使急诊手术婴儿得到更优质的护理,缩短了呼吸机辅助时间及监护天数,提高了手术成功率,减少了术后并发症,缩短了住院天数,减轻患儿痛苦,减轻家长经济负担,提高了患者满意度,取得良好的社会效益.38例急诊手术围术期均采用精细化管理模式,2例患儿均为多器官功能衰竭死亡余均康复出院.死亡率较2011年下降了7.2%.
3讨论
婴儿先天性心脏病急诊手术围术期的护理是一个非常重要的环节,在围术期护理中推行精细化管理,实现由被动工作向主动创新,由忙碌繁杂向规范有序、由满足于完成任务向"零差错"转变,是全面提高服务效能的必然选择.精细化管理的每个人、每一项工作、每一天、每一处的具体工作内容和工作标准正好符合了先心急诊手术围手术期护理工作的细致、复杂而繁琐、涉及面广的特点[9].在非常紧急的状况下急诊手术,对护理人员的监护技术提出了更高的要求,围手术期应密切观察患儿的病情变化,以便及时发现异常,给
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